麻醉科应知应会(第一次修订)

1 291 麻醉科医师应知应会麻醉科医师应知应会 医院标准预防医院标准预防 认定病人的血液 体液 分泌物 排泄物均具有传染性 必须 进行隔离 不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与 粘膜 接触上述物质者 必须采取防护措施 其基本特点为 1 既要防止血源性疾病的传播 也要防止非血源性 疾病的传播 2 强调双向防护 即防止疾病从病人传至医务人员 又防止疾病从医务人员传至病人 3 根据疾病的主要传播途径 采取 相应的隔离措施 包括接触隔离 空气隔离和微粒隔离 一级预防一级预防 适用于发热门 急 诊的医务人员 1 严格遵守标准预 防的原则 遵守消毒 隔离的各项规章制度 2 工作时应穿工作服 隔离衣 戴工作帽和防护口罩 必要时戴乳胶手套 严格执行洗手 与手消毒制度 3 下班时进行个人卫生处置 并注意呼吸道与粘膜 的防护 二级预防二级预防 适用于呼吸道传染性疾病的留观室 隔离区的医务人员 1 严格遵守标准预防的原则 根据传染性疾病的传播途径 采取相 应的隔离措施 并严格遵守消毒 隔离的各项规章制度 2 进入隔 离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩 穿工作服 防护服或 隔离衣 鞋套 戴手套 工作帽 严格按照清洁区 半污染区和污 染区的划分 正确穿戴和脱摘防护用品 并注意呼吸道 口腔 鼻 2 292 腔粘膜和眼睛的卫生与保护 三级防护三级防护 适用于为病人实施吸痰 气管插管和气管切开的医护人 员 除二级放护外 还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器 什么是职业暴露 什么是职业暴露 职业暴露 是指由于职业关系而暴露在危险因素中 从而有可能损 害健康或危及生命的一种情况 医务人员职业暴露 是指医务人员 在从事诊疗 护理活动过程中接触有毒 有害物质 或传染病病原 体 从而损害健康或危及生命的一类职业暴露 医务人员职业暴露 又分感染性职业暴露 放射性职业暴露 化学性 如消毒剂 某些 化学药品 职业暴露 及其他职业暴露 发生职业暴露后如何进行局部应急处理 发生职业暴露后如何进行局部应急处理 1 锐器伤 在伤口旁端轻轻挤压 由近心端向远心端挤 尽可能挤 出损伤处血液 禁止在伤口局部挤压 用肥皂液和流动水冲洗伤 口 用 75 酒精或 0 5 碘伏进行伤口消毒 2 皮肤粘膜污染 用肥皂液和流动水冲洗污染皮肤 用生理盐水 反复冲洗粘膜 职业暴露后处理的流程和报告程序如何 职业暴露后处理的流程和报告程序如何 立即进行局部应急处理 报告科室主任 护士长 填写 医务人员 职业暴露登记表 报告院感办 院感办给予评估与指导 定期复 查有关项目 进行血清学追踪随访 复印结果交院感办存档 如何预防导管相关血流感染如何预防导管相关血流感染 预防导管相关血流感染的有效措施有 1 选择合适的穿刺点 成人尽可能选择锁骨下静脉 3 293 2 深静脉置管应严格遵循无菌操作技术 插管部位应铺大无菌单 操作人员应戴帽子 口罩 穿无菌手术衣 认真执行外科手消毒程 序 戴无菌手套 插管过程中手套意外破损应立即更换 3 使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平 接触病人的麻 醉用品应当一人一用一消毒 4 插管后用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点 并定期 更换 更换间隔时间 无菌纱布为 2d 专用贴膜可至 7d 但敷料出 现潮湿 松动 沾污时应立即更换 5 接触导管接口或更换敷料时 须进行严格的手卫生 并戴手套 但不能以手套代替洗手 6 保持三通锁闭清洁 如有血迹等污染应立即更换 7 输液管更换不宜过频 但在输血 输入血制品 脂肪乳剂后或停 止输液时应及时更换 8 对无菌操作不严的紧急置管 应在 48h 内更换导管 选择另一穿 刺点 怀疑导管相关感染时 应考虑拔除导管 但不要为预防感染 而定期更换导管 9 每天评价留置导管的必要性 尽早拔除导管 10 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养 除非怀疑有 CR BSI 11 患有疖肿 湿疹等皮肤病 患感冒等呼吸道疾病 患有感染或 携带有 MRSA 的工作人员 不应进行插管操作 4 294 如何预防手术部位的感染 如何预防手术部位的感染 1 保持手术室环境清洁 2 围术期合理预防使用抗菌药物 术前 0 5 2 小时使用合适的抗菌药物品种 3 选择正确脱毛方法 避 免不必要备皮 如需备皮应在术前即刻备皮 4 严格执行无菌技术 操作规范 严格外科手消毒 5 讲究手术技巧 避免过多损伤或形 成血肿 6 手术期间给患者保暖 7 围术期血糖控制在正常水平 8 缩短术前住院时间 医疗废物如何盛装收集及运送 医疗废物如何盛装收集及运送 按不同分类分别用塑料桶内套黄色塑料垃圾袋盛装 损伤性废物放置 锐器盒 放置治疗室污染区或污物间 袋满 2 3 或 3 4 密闭封扎 袋口 每天由专人专车收集 运送至医院医疗垃 圾暂存地的相应垃圾桶内 转交日照市定点医疗垃圾回收单位处理 手卫生的概念及如何正确洗手 手卫生的概念及如何正确洗手 手卫生 为医务人员洗手 卫生手消毒和外科手消毒的总称 洗手方法 在流水下 使双手充分淋湿 取适量肥皂 皂液 均匀涂抹至整个手掌 手背 手指和指缝 认真揉搓双手至少 15 秒钟 应注意清洗双手所有皮肤 包括指背 指尖和指缝 具体揉 搓步骤为 掌心相对 手指并拢 相互揉搓 手心对手背沿指 缝相互揉搓 交换进行 掌心相对 双手交叉指缝相互揉搓 5 295 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓 交换进行 右手握住左 手大拇指旋转揉搓 交换进行 将五个手指尖并拢放在另一手掌 心旋转揉搓 交换进行 必要时应增加第七步骤 即握住手腕部旋 转揉搓 交换进行 以上步骤可以根据实际情况适当调整操作顺序 4 在流动水下彻底冲净双手 擦干 取适量护手液护肤 洗手与卫生手消毒指征是什么 洗手与卫生手消毒指征是什么 1 直接接触每个患者前后 从同一患者身体污染部位移动到清洁部 位时 2 接触患者粘膜 破损皮肤或伤口前后 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后 3 穿脱隔离衣前后 摘 手套后 4 进行无菌操作 接触清洁 无菌物品之前 5 接触患 者周围环境及物品后 6 处理药物或配餐前 手术室医院感染管理及消毒隔离制度手术室医院感染管理及消毒隔离制度 1 手术室人员必须严格遵守无菌操作原则 保持室内肃静和整洁 2 手术室应严格划分洁净区 清洁区和污染区 入口处的消毒脚垫 应每日更换 拖鞋与私人鞋 外出鞋应分别存放 3 进入手术室必须更换手术室用拖鞋 衣 裤 帽 贴身内衣不可 外露 外出必须更换外出衣和外出用鞋 4 手术室工作人员患上呼吸道感染者 面部 颈部 手部有感染者 及患皮肤病者一律不准进入手术间 6 296 5 感染手术应在感染手术间内进行 术后及时进行清洁消毒 遇有 特殊菌种如 破伤风 气性坏疽 绿脓杆菌等感染手术时 应尽量 缩小污染范围 术后进行严格消毒处理 6 一切清洁工作均应湿式打扫 每 24 小时清洁消毒一次 连台手术 之间 当天手术全部完毕后 应当对手术间及时进行清洁消毒处理 各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭 每台术后手术间清扫 消毒液拖地 每周手术间彻底清扫消毒一次 7 每月对手术间空气 物体表面 手术人员手进行细菌培养 留存 监测资料 8 手术患者穿干净病号服 门 急诊病人空穿一次性隔离衣 由交 换车接送 戴隔离帽 步行者换鞋入内 交换车上铺单 防水 防 渗漏 保持清洁 一人一换 接送隔离病人平车应专车专用 严 格消毒 9 手术进行中限制人员活动 每台手术参观人员不能超过 4 人 严 禁无关人员入内 污染手术及传染病人手术禁止参观 减少开启通 向走廊的门 严防污染空气进入 10 手术室医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度 11 手刷一人一用一灭菌 手术用具及物品必须一用一灭菌 12 麻醉病人所用一次性导管及面罩严禁重复使用 13 连台手术要重新刷手更换手术衣和手套 14 手术器械等物品用后 由手术护士进行初步冲洗 送消毒供应中 心集中处置 7 297 15 加强空气净化系统管理 每日手术结束后对排风口外表面清洁 擦拭 每周对排风口过滤网清洁一次 新风口初效过滤网每周一次 清洁 中效过滤网 3 个月更换一次 高效过滤网 1 2 年更换一次 有记录 16 医疗废物分类收集处置符合有关规定 麻醉意外和并发症预防及处置预案麻醉意外和并发症预防及处置预案 一 发生麻醉意外时的处理 1 局麻药毒性反应 1 停止应用局麻药 2 面罩吸氧 必要时气管插管控制呼吸 以保证氧供 3 用苯二氮卓类等药物如安定 咪唑安定等 甚或硫喷妥钠及 肌肉松弛药以控制惊厥 4 应用升压药 抗心律失常药等 支持循环功能 5 如呼吸 心 跳停止 则按心 肺 脑复苏处理 2 高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻 1 停止应用局麻药 2 面罩吸氧 必要时行气管插管控制呼吸 3 快速补充血容量 4 应用升压药等维持血压 心率和心律的稳定 5 如呼吸心跳 停止 则按心 肺 脑复苏处理 3 脊麻后头痛 1 去枕平卧 2 对症治疗 口服止痛药 如非甾体类解热镇痛药 3 静脉输注 0 45 低渗盐水 1L d 鼓励病人多饮水或含咖啡因 成份的饮料 4 静脉用苯甲酸钠咖啡因 250 500mg 5 严重者或用上述效果不 明显 可用硬膜外腔填塞法 即硬膜外腔注射生理盐水或自体血 4 硬膜间隙血肿和截瘫 8 298 尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液 必要时行椎板切开血肿清除 5 蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿 1 全身抗感染治疗 2 对症治疗 如发热而需降温 头痛用止痛 药等 3 局部脓肿则需引流 6 神经 脊髓损伤 1 退出穿刺针等 避免进一步损伤 2 辅助应用神经营养药 3 进行锻炼 促进神经功能恢复 7 与全身麻醉有关的意外并发症 1 与气管插管操作有关的各种损伤 1 有些损伤不需处理如口唇损伤 粘膜损伤出血 如出血不上 则可局部压迫止血 必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫 2 如操作中牙齿脱落 应立即取出 应防止滑入气管或食道 3 如声 带损伤和声门水肿 可用糖皮质激素 雾化吸入等 2 呼吸暂停 1 立即经面罩人工呼吸 有上呼吸道梗阻者可置入中咽通气道 2 如无效 可插入喉罩 施行人工呼吸 3 必要时可在肌松药辅助 下插入气管导管人工呼吸 3 上呼吸道梗阻 1 托起下颌 头偏向一侧 适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻 2 置口咽或鼻咽通气道 3 如无效插入合适的喉罩 必要时气管内 插管 人工呼吸 4 如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻 或反流物引起 应立即用肌肉松弛药 气管插管 人工呼吸 4 误吸综合征综合 1 立即将患者头偏向一侧 充分吸引中咽部胃液和食物残渣等 2 气管插管后立即气管内吸引 在纤支镜下吸引和冲洗 3 大剂量 糖皮质激素应用 4 大剂量抗生素应用 5 呼吸支持 5 气管导管插入食道或插入一侧支气管 1 导管过深插入一侧支气管 将导管退至总气管 并听诊确定 2 导管插入胃 则应退出 面罩吸氧 人工呼吸后 再次插管 9 299 并确定 3 吸出胃内气体 6 心跳停止 按心肺脑复苏进行处理 电除颤的操作步骤 电除颤的操作步骤 1 物品准备 2 将病人摆放为复苏体位 3 选择除颤能量 单相波除颤用 360J 双相波用 150 200J 确认 电复律状态为非同步方式 4 迅速擦干患者胸部皮肤 手持电极板时不能面向自己 将手控除 颤电极板涂以专用导电糊 并均匀分布于两块电极板上 5 电极板位置安放正确 STERNUM 电极板上缘放于胸骨右侧第 二肋间 APEX 电极板上缘置于左腋中线第四肋间 电极板与皮肤 紧密接触 6 充电 口述 请旁人离开 7 电极板压力适当 再次观察心电示波 报告仍为室颤 8 环顾病人四周 确定周围人员无直接或间接与患者接触 操作 者身体后退一小步 不能与患者接触 10 2910 9 双手拇指同时按压放电按钮电击除颤 从启用手控除颤电极板 至第一次除颤完毕 不超过 20 秒钟 除颤结束 移开电极板 11 若除颤失败 增加除颤能量 重复上述操作 除颤成功后旋钮回 位至监护 清洁除颤电极板 12 协助病人取舒适卧位 报告 密切观察生命体征变化 继续做好 后续治疗 病人病情稳定 遵医嘱停用心电监护 取下电极片 擦 净皮肤 13 电极板正确回位 关机 终止心肺复苏的指标 终止心肺复苏的指标 1 进行了 30 分钟以上的心肺复苏 病人仍然处于处于 A 深度昏迷 对疼痛刺激无任何反应 B 自主呼吸持续停止 C 瞳孔散大固定 D 脑干反射全部或大部分消失 E 无心跳和脉搏 2 心肺复苏有效 病人转入 ICU 脑死亡之后的临床表现是什么 脑死亡之后的临床表现是什么 1 深昏迷 2 无自主呼吸 3 脑干反射全部消失 11 2911 心电图机使用流程心电图机使用流程 1 受试者安静平卧 全身肌肉松弛 2 按要求将心电图机面板上各控制钮置于适当位置 在心电图机妥 善接地后接通电源 预热5min 3 安放电极把准备安放电极的部位先用酒精棉球脱脂 再涂上导电 糊 以减小皮肤电阻 电极应安放在肌肉较少的部位 一般两臂应两臂应 在腕关节上方 屈侧 约在腕关节上方 屈侧 约3cm3cm处 两腿应在小腿下段内踝上方约处 两腿应在小腿下段内踝上方约3cm3cm 处 处 务使电极与皮肤接触严紧 以防干扰与基线飘移 4 连接导联线按所用心电图机之规定 正确连接导联线 一般以5 种不同颜色的导联线插头与身体相应部位的电极连接 上肢 左黄 上肢 左黄 右红 下肢 左绿 右黑 胸部白 右红 下肢 左绿 右黑 胸部白 常用胸部电极的位置有常用胸部电极的位置有6 6个个 V1V1位于胸骨右缘第四肋间 位于胸骨右缘第四肋间 V2V2位于胸骨位于胸骨 左缘第四肋间 左缘第四肋间 V3V3位于位于V2V2和和V4V4连线的中点 连线的中点 V4V4位于左锁骨中线与第位于左锁骨中线与第 五肋间相交处 五肋间相交处 V5V5位于左腋前线位于左腋前线V4V4水平处 水平处 V6V6位于左腋中线位于左腋中线V4V4水平水平 12 2912 处 处 5 调节基线旋动基线调节钮 使基线位于适当位置 6 输入标准电压打开输入开关 使热笔预热10min后 重复按动1mV 定标电压按钮 再调节灵敏度 或增益 旋钮 标准方波上升边为 10mm 开动记录开关 记下标准电压曲线 7 记录心电图旋动导联选择开关 依次记录 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 12个导联 的心电图 8 记录完毕 应解松电极 洗净擦干 以防腐蚀 9 将心电图机面板上的各控制钮转回原处 最后切断电源 10 取下记录纸 记下导联 受试者姓名 年龄 性别及日期 临床用血管理制度临床用血管理制度 1 全体医生应遵照合理 科学 有效的原则 制定用血计划 不得浪费和滥用血液 2 患者住院 尤其是手术科室患者 要单独开具血型化验单做 血型 在第一次集中采血化验时必须另采一管 约 3 毫升 做血型 检测 3 临床用血实行分级管理 同一患者一天备血量小于 800ml 由 中级以上职称医师申请 上级医生核准签发 800 1600ml 由中级以 上职称医师申请 上级医生审核科主任核准签发 对于一次备血或 用血超出 1600ml 的患者 由中级以上职称医师申请 用血科室需主 13 2913 任签字或输血科医师会诊同意 报医务科 主管院长审批后 输血 科方能备血 急诊除外 急诊抢救用血应在输血前先留取受血者血 样 用血后按以上要求在 2 个工作日内补办手续并存入病历 4 主治医生应严格把关输血适应症 在决定输血治疗时 要认 真做好输血前的评估工作 确保在正确的时间把正确的血液输给患 者 若患者身体条件许可 应积极动员开展自体输血 5 主治医生给患者实行输血治疗前 应向患者或其家属告知输 血目的 可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性 有 医患双方共同签署 输血治疗知情同意书 同一患者输注不同的血 液成分 同意书要分开签署 6 输血前必须进行血型 抗体筛查 乙肝系列 HCV HIV 梅毒 血常规 血凝和肝功能等项目的实验室检查 输血申请单各 项信息要填写正确 完整 急诊手术应注明免疫项目检查 血已抽 取 结果未归 7 择期手术和治疗用血必须提前 1 2 天将输血申请单 交叉配 血单和抗体筛查化验单与患者第二次抽取的血样送至输血科 连续 输血超过 3 天者要再次开据抗体筛查化验单 上述项目要在医嘱中 显示 备血未用者只收取配血费用 一天后输血科有权处置未用血 8 稀有血型 RhD 阴性 抗体阳性或特殊治疗输血应于 2 3 天前预约 9 对术前不备血 急诊除外 或由于血源紧缺已通知延期的手 14 2914 术 造成术中输血延误或供应不及 如稀有血型 抗体筛查阳性等 而产生严重后果的 责任由患者所在临床科室负责 10 护士取血每次只能取一袋 要求在 30 分钟内输注 抢救 病人除外 但应注明输入时间 血液发出后不得退回输血科 11 输血时医护人员要严格执行血液核对制度 12 取回的血液应尽快输用 各科室不得自行储血 输前将血 液轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其他药物 输血前由 护士再次核对 用符合标准的输血器进行输注 13 输血过程应先慢后快 开始 15 分钟内为监测点 滴速 2ml min 然后根据病情和年龄调整输注速度 并密切关注有无输血 不良反应 如出现异常情况应及时减慢或停止输血 立即通知值班 医师和输血科人员 及时检查 治疗和抢救 并查找原因 作好记 录 14 出现输血反应或输血感染时 应将血袋中的剩余血液和血 液标本及时妥善保存 并积极查找原因 待责任明确后方能处理 输血科要将核对 调查处理情况做好详细记录 组织科室人员或业 内专家进行讨论分析 15 输血完毕 医护人员对有输血反应的要逐项填写不良反应 回报单送回输血科 血袋至少在病区保存 24h 后和一次性输血耗材 按医疗废物处理规定处理 并有交接记录 16 输血病程记录必须完整 涵盖以下要素 患者的血型 输 血原因 目的 输血指证的描述 输血的起止时间 过程的描述 15 2915 输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评价 尤其是手术输 血患者病历中的手术记录 术后首次病程记录 麻醉记录 手术护 理记录等记录中的输血量要与发血量一致 17 临床紧急用血而库存血液不足时 输血科值班人员应即刻 与血站联系在第一时间供血 争取时间并积极采取其他治疗措施挽 救患者生命 任何人不得自行采集血液或通过非指定渠道供血 18 血液短缺时 输血科有权对全院用血进行协调安排 对已 申请的血液成分 若病情变化不再需要 手术预约时间改变 出现 输血反应或患者抢救无效死亡 均应及时通知输血科 以便调整备 血数量和时间及统计输血反应 19 输血科建立输血不良反应追踪记录 每月统计输血反应情 况并登记报告 20 输血科及时与临床用血科室进行沟通 听取意见和建议并 反馈给相关科室和管理部门 21 医务科每季度对临床用血进行评价公示 用血评价纳入科 室 个人的绩效考核与用血权限的认定 连续三次考核不合格者取 消申请用血资格 经相关培训考试合格后重新获取用血权限 22 医院临床用血委员会负责临床用血的规范管理和技术指导 定期开展合理用血 科学用血的教育和培训 讨论重大输血疑难病 例 防范医疗差错事故 确保临床用血安全 有效措施的实施 16 2916 手术临床输血规范手术临床输血规范 1 有关人员认真学习 临床用血管理制度 确实掌握输血的各种 指征 2 需大量输血 超过 2000ml 择期手术的术前备血 需提前 72 小 时申报计划 以确保血液供应 并由主治以上 包括主治 医师核 准后签字 一次用血量超过 2000 毫升以上 要履行报批手续 由所 在科室科主任签字后 到医务部审批签字 送输血科备血 3 每次输血前 医务人员持处方到输血科取血 血液自输血科取出 后 运输过程中勿剧烈震动 以免红细胞破坏引起溶血 放置时间 不能过长 以免引起污染 4 从输血科取回的血液尽快输用 不得自行储血 血液出库后不得 退回 急症抢救患者应按需取血 不得一次取回数袋室温备用 5 给患者输血前 应认真检查血袋标签记录 必须由二人对照病史 卡记录 严格核对病房 床位住院号 姓名 性别 血型 品种 规格 交叉试验及采血时间 有效期 无误后 经二人签名方可进 行输血治疗 6 输血通道为独立通道 不能同时加入任何药物输用 如输用不同 供血者的血液 应用生理盐水冲净输血器后 再输另外血液 7 输血时要遵循先慢后快的原则 输血开始前 15min 要慢 每分钟 约 20 滴 并严密观察病情变化 若无不良反应 再根据需要调整速 17 2917 度 若出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血 及时报告临 床医师 用生理盐水维持通道 若无不良反应 输血完毕后将输血 袋送至输血科毁型消毒处理 8 出现输血不良反应时 应立即停止输血 积极治疗抢救 及时向 上级医师汇报并详细记录 同时保留血袋及输血器 封存送检 认 真填写 患者输血不良反应回报单 一并及时送回输血科 9 如输注滤白红细胞出现严重输血反应时 可联系洗涤红细胞 10 针对医疗实际需要积极推行血液成份输血 合理用血 并做好 成份输血的宣教工作 输血适应性输血适应性 1 1 红细胞制剂输注红细胞制剂输注 手术病人手术病人 1 血红蛋白 100g L 可以不输注红细胞制剂 2 血红蛋白 70g L 应予以输注红细胞制剂 3 血红蛋白 70 100g L 根据病人的具体情况决定是否 需要输注红细胞制剂 2 2 血小板制剂输注血小板制剂输注 有创操作与手术病人有创操作与手术病人 1 各种有创操作的血小板计数安全参考值为 轻微有创操作 PLT 20 109 L 腰穿 PLT 50 109 L 18 2918 各种手术的血小板计数安全参考值为 各种手术的血小板计数安全参考值为 小手术 硬膜外麻醉 PLT 50 80 109 L 剖腹产 PLT 80 109 L 50 大手术 PLT80 100 109 L 血浆输注血浆输注 1 凝血因子缺乏 2 TTP 首选去冷沉淀血浆 3 华法林过量导致 的严重出血 FFP 肝脏疾病合并凝血障碍肝脏疾病合并凝血障碍 当病人存在活动性出血 凝血酶原时间的国际标准化比值 INR 1 5 活化部分凝血活酶时间 APTT 延长大于正常对照 1 5 倍时 建议 FFP 肝病病人需行外科手术 肝活检或静脉曲张破裂时 若凝血酶原时 间 PT 延长大于 4s 建议 FFP 手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍 病人 INR 1 5 或 APTT 大于正常对照中位值 1 5 倍时 若需外科手 术或侵入性操作 可考虑血浆 病人 INR 1 3 时 若进行肝脏穿刺 输注血浆 输注血浆致 PT 延长不超过 1 5 倍时 手术或侵入性操作是相对安全 的 大量输血大量输血 病人大量输血时需输注血浆 19 2919 大量输血的病人当纤维蛋白原小于 1g L INR 1 5 或 APTT 延长大 于正常 1 5 倍 考虑输注 FFP 维生素 K 不足导致的凝血异常 不推荐常规使用 冷沉淀冷沉淀 1 获得性或先天性低纤维蛋白原血症 当纤维蛋白原水平低于 1 0g L 伴活跃出血或拟行手术 血浆源性纤 维蛋白原供应缺乏时 可使用冷沉淀补充纤维蛋白原 2 大量输血伴出血 当单纯输注不能维持纤维蛋白原水平在 1 0 g L 以上时 可同时输 注 红细胞疗效评估红细胞疗效评估 粗略评价 一般输注 2u 悬浮红细胞大约可使血红蛋白升高 10g L 红细胞容积 升高 0 03 临床判断输注红细胞制剂是否有效 应在输注后血红蛋白升高至少 20g L 临床缺氧症状改善或消失 血小板疗效评估血小板疗效评估 粗略计算 体重 50kg 病人输注 2u 机器单采浓缩血小板可使机体血小板计数升 高 30 1010 L 临床出血症状改善或消失 20 2920 血浆与冷沉淀疗效评估血浆与冷沉淀疗效评估 1 以凝血因子 活性增高为疗效评估指标 新鲜冰冻血浆 15ml kg 或冷沉淀 15IU kg 每 12h 输注 1 次 连续输注 2 次后 凝血因子 活性可增高 30 2 临床出血凝血症状改善或消失 3 也可以输血后 APTT 和 INR 值作为评价指标 监护仪无创血压袖带清洁方法 监护仪无创血压袖带清洁方法 1 术后无明显血迹使用速干手消毒 剂消毒擦拭 2 术后有明显血迹取下袖带外包装 清洗消毒 3 乙肝 丙肝等传染病人使用一次性袖带 听诊器消毒方法听诊器消毒方法 使用速干手消毒剂擦拭 麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度 一 麻醉与镇痛病人的分类 1 参照美国麻醉医师协会 ASAASA 病情分级标准 I I V V 级级 ASAASA 分级标准 第一级 病人心 肺 肝 肾 脑 内分泌等重要器官无器质 性病变 第二级 有轻度系统性疾病 但处于功用代偿阶段 第三级 有明显系统性疾病 功用处于早期失代偿阶段 第四级 有严重系统性疾病 功用处于失代偿阶段 21 2921 第五级 无论手术与否 均难以挽救病人的生命 2 特殊手术麻醉及操作技术 心脏 大血管手术麻醉 颅内动脉瘤手术麻醉 巨大脑膜瘤手 术麻醉 脑干手术麻醉 肾上腺手术麻醉 多发严重创伤手术麻醉 休克病人麻醉 高位颈髓手术麻醉 器官移植手术麻醉 高龄病人 麻醉 新生儿麻醉 控制性降压 低温麻醉 有创血管穿刺术 心 肺脑复苏等 3 新展开项目 科研手术 4 参考手术分级标准 二 麻醉与镇痛医师级别 依据其卫生技术资格 受聘技术职务及从事相应技术岗位工作 的年限等 规范麻醉医师的级别 所有麻醉医师均应依法取得执业 医师资格 1 住院医师 1 低年资住院医师 从事住院医师岗位工作 3 年以内 2 高年资住院医师 从事住院医师岗位工作 3 年以上 2 主治医师 1 低年资主治医师 从事主治医师岗位工作 3 年以内 2 高年资主治医师 从事主治医师岗位工作 3 年以上 3 副主任医师 1 低年资副主任医师 从事副主任医师岗位任务 3 年以内 2 高年资副主任医师 从事副主任医师岗位任务 3 年以上者 22 2922 三 各级医师麻醉与镇痛权限 1 低年资住院医师 在上级医师指导下可展开 ASAASA 分级 1 2 级病人的麻醉如神经阻 滞麻醉 低位椎管内麻醉及部分全麻 气管插管术等 2 高年资住院医师 在上级医师指导下可展开 ASAASA 分级 2 3 级病人的麻醉 二三级 手术麻醉 初步熟悉心脏 大血管手术麻醉 颅内动脉瘤手术麻醉 巨大脑膜瘤手术麻醉 脑干手术麻醉 肾上腺手术麻醉 多发严重 创伤手术麻醉 休克病人麻醉 高位颈髓手术麻醉 器官移植手术 麻醉 高龄病人麻醉 新生儿麻醉 支气管内麻醉 控制性降压 低温麻醉 有创血管穿刺术 心肺脑复苏等 3 低年资主治医师 可独立展开 ASAASA 分级 2 3 级手术病人的麻醉 二三级手术麻醉 初步掌握心脏 大血管手术麻醉 颅内动脉瘤手术麻醉 庞大脑膜 瘤手术麻醉 脑干手术麻醉 肾上腺手术麻醉 多发严重创伤手术 麻醉 休克病人麻醉 高位颈髓手术麻醉 器官移植手术麻醉 高 龄病人麻醉 新生儿麻醉 支气管内麻醉 控制性降压 低温麻醉 有创血管穿刺术 心肺脑复苏等 轮转疼痛门诊 4 高年资主治医师 可独立展开 ASAASA 分级 3 4 级手术病人的麻醉 三四级手术麻醉 熟练掌握心脏 大血管手术麻醉 颅内动脉瘤手术麻醉 巨大脑膜 23 2923 瘤手术麻醉 脑干手术麻醉 肾上腺手术麻醉 多发严重创伤手术 麻醉 休克病人麻醉 高位颈髓手术麻醉 器官移植手术麻醉 高 龄病人麻醉 新生儿麻醉 支气管内麻醉 控制性降压 控制性降 温麻醉 有创血管穿刺术 心肺脑复苏等 轮转疼痛门诊 5 低年资副主任医师 可独立展开 ASAASA 分级 4 5 级病人的麻醉 四级手术的麻醉 轮 转疼痛门诊 6 高年资副主任医师 指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意 外 疼痛门诊疑难病人诊治等 7 主任医师 指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意 外 疼痛门诊疑难病人诊治 展开新项目 极高风险手术麻醉等 三 麻醉与镇痛审批程序 科主任审批每例手术的主麻 副麻名单 确保医师级别与手术 分类相对应 签字生效 原则上 不同意越级手术 特殊状况下可 以同意 但必需保证有上级医师在场指导 四 麻醉与镇痛审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况 不 同类别手术的审批权限 所有手术须由科主任审批 科主任的书面 签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中 1 高度风险麻醉 24 2924 高度风险麻醉是指科主任认定的存在高度风险的任何级别的手 术 须经科内讨论 科主任签字同意后报医务科 由医务科决议自 行审批或提交业务副院长审批 获准后 由指定的医师负责实施 2 急诊手术麻醉 预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时 可施行麻 醉 若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时 应紧急报告 科主任 但在需紧急抢救生命的状况下 在上级医师暂时不能到场 主持手术麻醉时期 值班医生在不违背医疗原则的前提下 有权 也必需按详细状况主持其以为合理的抢救 不得延误抢救时机 3 新技术 新项目 一般的新技术 新项目须经科内讨论 同时按照 医疗技术临 床应用资格能力评价和授权制度 的相关程序进行审批备案 六 麻醉医师资格分级授权程序 一 一 麻醉医师可独立承担麻醉时 或麻醉医师根据前述有关 条款需晋级承担上一级麻醉时 应当根据自己的资历 实际技术水 平和操作能力等情况 书写述职报告 填写 医院麻醉医师资格准 入申请表 见附件 交本科室主任 二 科主任组织科内对其技术能力讨论评价考核合格后 提 交医务科 四 医务科复核认定后 提交医院医疗质量管理委员会讨论 通过 五 医疗质量管理委员会签批授权 25 2925 七 医务科备案 六 监督管理 一 医务科履行管理 监督 检查职责 二 按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和 动态管理 三 不定期检查执行情况 其检查结果将纳入医疗质量考核 项目中 四 对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实 将 追究科室负责人的责任 并按照医院 医疗质量控制办法 的相关 规定处理 由此引发的医疗纠纷 违规人员个人承担相应的法律和 经济赔偿责任 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 实施麻醉操作权限化管理 是确保麻醉安全的有效措施 是麻 醉分级管理的最终目的 依据我院 麻醉医师资格分级授权管理制 度 的规定 对麻醉