外科病人的营养代谢大本

第十二章 外科病人 的营养代谢 外科学教研室,三、代谢性酸中毒病人主要临床表现是什么？四、代谢性酸中毒者如何治疗，用什么药纠正？,复习思考题：一、人体血清钾的正常值是多少？ 什么是低血钾？什么是高血钾？二、低血钾病人静脉补钾的注意事项有哪些？,一、正常血清钾为3.5-5.5mmol/L二、补钾原则及注意事项： 轻者口服；重者静脉补钾 静脉补钾时要作到四个不宜1、不宜过早：2、不宜过快：3、不宜过浓：4、不宜过量：,三、呼吸深而快，伴有酮味 口唇颜面潮红 神经肌肉表现：重者神志不清或昏迷伴有对称性肌 张力减退，腱反射减弱 消化系统表现：恶心、腹胀，肠鸣音减弱或消失， 肠蠕动减慢 化验改变：PH值正常或 ； HCO-3 PaCO2(代偿性 )， 尿呈酸性四、碳酸氢纳需要量(mmol)=(HCO3-正常值HCO3- 测 得值)体重(Kg)0.4 5%碳酸氢钠每100ml中含HCO3-60mmol 如：测得值为14mmol，体重60Kg，酸中毒 计算：(2414)600.4=240mmol 24060=4(400ml),本次授课内容要点：第一节：人体的基本营养代谢一、营养物质的内容二、蛋白质及氨基酸代谢三、能量储备及需要第二节：营养不良原因、诊断、及病理一、外科病人营养不良的原因二、病人营养不良的估价(诊断)三、饥饿、创伤后的代谢变化第三节、外科病人的营养疗法一、胃肠外营养(PN)二、肠内营养法(EN),关于外科病人的营养问题,在外科疾病治疗过程中，其营养状况的好坏，直接关系到人体的抗病能力、对麻醉和手术的耐受性，以及术后的康复。外科病人中，有的不能进食或虽能进食，却消化吸收不良，有的呈高代谢或高分解状态。,因此，合理补充营养，尤其是对危重病人的营养支持，己成为综合疗法的重要组成部分,而包括全胃肠外营养与要素饮食在内的近代营养治疗，目前亦被列为二十世纪后半期临床医学上最重要的成就之一。,第一节：人体的基本营养代谢：,机体代谢所涉及的方面很广，从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面,一、营养物质的内容：,(一)、广义的营养物质 包括六大营养素：,水蛋白质脂类无机盐糖维生素,微量元素-铁、碘、铜、锌、铬等均应适当补充,(二) 营养物质的需求量：,蛋白质-1g/kg/日,热 量-25kcal/kg或1800kcal(大卡),维生素-C：50100mg； B1：2mg； B2：3mg； k：3mg/日,无机盐：钾、钠、氯、钙、镁等,二、蛋白质及氨基酸代谢：,(一)氨基酸的作用：,是蛋白质的基本单位，分为必需氨基酸(EAA) 非必需氨基酸(NEAA),氨基酸可剌激胰岛素和生长激素的释放，从而 促进蛋白质的合成,氨基酸是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合 的细胞等很好的能源,(二)、蛋白质的合成：,吸收的氨基酸主要用于合成蛋白质，约250g/日合成的蛋白质中主要有：肌肉蛋白：50g；血浆蛋白20g；血红蛋白8g；白细胞20g等。正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为1g/Kg/日相当于氮量0.15g/Kg/日应激状态、创伤时蛋白质需要量明显增加可达1.21.5g/Kg/日(约为氮0.20.25g/Kg/日),(三)、影响蛋白质代谢的因素：,1、促进蛋白质合成的因素有： 氨基酸输入的多少 胰岛素的作用 生长激素的作用,2、影响蛋白质分解的因素： 胰高糖素、皮质激素、肾上腺素 白介素-1及6、肿瘤坏死因子等,作用加强均可促进蛋白质的合成,上述因素均可刺激蛋白质分解,三、能量储备及需要：,机体的能量储备主要包括：糖原、蛋白质和脂肪,糖原：供能仅约900Kcal，只占一日正常需要量 的1/2左右,蛋白质：体内无储备，均是各器官、组织的组成 成分，如若作为能源来消耗(饥饿或应激 状态下)必然会使器官功能受损，故不作 能源考虑。,脂肪：为体内最大的能源库，贮量约为15Kg，饥 饿时则脂肪消耗供能,机体能量需要消耗量的计算：,基础能量消耗(BEE)(按HB公式计算)男性：BEE(Kcal)=66.5+13.7W+5H6.8A女性：BEE(Kcal)=655.1+9.56W+1.854.68AW-体重(Kg)，H-身高(Cm)，A-年龄(年),举例：男性，40岁，体重为50Kg，身高170Cm，每日基础能量消耗是多少？BEE=66.5+13.750+5.01706.840 = 66.5+685+850272 =1601.5(Kcal),静息能量消耗(REE)：(应用近代的代谢仪测定),REE值应是BEE的110%，在计算出BEE 值后扣去10%，就是病人的实际REE值。 简易估计热量需要的方法是： 每公斤体重每日25Kcal,四、外科病人营养不良的原因：,1、禁食或消化吸收障碍,2、损伤,3、感染,4、恶性肿瘤,五、病人营养不良的估价(诊断),病人的营养是否缺乏，营养补充是否适当，要根据有关的人体测量，生化和免疫功能进行综合的判断，估价方法有以下几种：,(一) 体重下降：,低于标准体重20%以下为轻度营养不良,低于标准体重20-30%以下为中度营养不良,低于标准体重30%以下为重度营养不良,正常：男性大于10mm；女性：大于13mm,如减至：4050%为轻度,3039%为中度,小于30%为重度营养不良,(二)、三头肌皮皱厚度：(为间接 测定人体脂肪贮存的方法),(三)、内脏蛋白测定：,血清转铁蛋白测定：正常为22.5g/L,1.82g/L为轻度,1.61.8g/L为中度,低于1.6g/L为重度营养不良,血清白蛋白测定：正常值35g/L,2834g/L为轻度,2127g/L为中度,低于21g/L为重度,10002000/mm3 为轻度,900-1119/mm3 为中度,低于900/mm3 为重度,(四)、周围血液中的淋巴细胞计数： 正常为：2000/mm3,(五)、氮平衡试验：,通过测定尿中尿素氮含量：出氮量：(精确收集24小时尿液并记量)+23g，入氮量：是静脉输入的氨基酸液的含氮量由此可测得病人是处于正氮或负氮平衡状态,六、饥饿、创伤后的代谢变化,机体在饥饿或创伤的情况下，则受神经内分泌的调控，可发生一系列病、生理变化，其中包括物质代谢及能量代谢的变化。在营养支持治疗时，则需要适应这些变化。,(一)、饥饿时的代谢变化：,1、内分泌及代谢变化,饥饿状态,血糖下降,胰岛素分泌,胰高糖素生长激素儿茶酚胺,蛋白分解,肝糖异生增加,糖生成增加,供给机体能量,脂肪分解,2、饥饿时机体组成的改变,饥饿状态,水分丢失脂肪分解蛋白质分解,组织器官重量减轻功能下降,严重时可导致死亡,(二)、创伤、感染后的代谢变化,1、神经内分泌系统反应,创伤因素刺激,下丘脑,通过神经、内分泌系统,交感神经兴奋,胰岛素分泌,肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素,2、机体代谢变化,创伤、感染因素,抗利尿激素 醛固酮作用,水、钠潴留,保持血容量相对稳定,水、电解质酸碱平衡失调,交感神经致高代谢状态,机体静息能量消耗增加,蛋白质分解增加,尿氮排出增多,负氮平衡,体重下降,第二节、外科病人的营养疗法,营养支持疗法的一般原则,安全有效：补给途径有,胃、肠道(口服),胃、肠外(静脉),临床上按具体病情选择,营养全面：原则是以热量为主，蛋白质为辅,掌握补给时机,不断进行调整,胃肠外营养：(PN),一、适应症：凡不能或不宜经口摄食超过57天者。,外科角度常用于：1、营养不良者的术前应用； 2、消化道瘘；3、急性坏死性胰腺炎； 4、短肠综合征；5、严重感染与脓毒症； 6、大面积烧伤；7、肝、肾功能衰竭等,(一)、葡萄糖液：,葡萄糖：来源丰富，价格低，临床最常用，补充100g/24h有显著节省蛋白质的作用,缺点是： 25%-50%的高渗糖，不能经周围静脉输入 机体利用葡萄糖的能力有限，5mg/Kg/min 过量、过快输入时则可引起高血糖，糖尿 临床上很少单独使用作为能源供应,二、常用的静脉营养液：(肠外营养制剂),(二)、脂肪乳剂：,脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为：长链甘油三酯(LCT)中链甘油三酯(MCT)10%溶液为等渗液，含热量1Kcal/1ml，可经周围静脉输入单独输注时速度应慢，开始时1ml/min500ml输入需时5-6h,(三)、复方氨基酸溶液：,复方氨基酸有两种剂型：平衡型：溶液含EAA8种，NEAA812种， 符合正常代谢需要，适用于大多数病人特殊型：溶液含EAA8种，仅含少数非必需氨 基酸，适用于特殊的病人，(肾病、危 重病人、严重创伤者),(四)、无机盐：,需补充的电解质有：钾：10%氯化钾钠：10%氯化钠钙：10%葡萄糖酸钙镁：25%硫酸镁,(五)、微量元素：,(六)、维生素：,复方注射液：每支含锌、铜、锰、铁、铬、碘等多种微量元素每支含正常人一日需要量,复方制剂：每支含正常人一日各种维生素的需要量,三、全营养混合液的基本组成,全量配方：,25%葡萄糖 1000 4180(1000)20%脂肪乳剂 250 2090 (500) 10%葡萄糖 500 836 (200) 5%糖盐水 500 418 (100)复方氨基酸 1000 9.4 3250 7524(1800) 9.4,部分量配方：,25%葡萄糖 500 2090(500)20%脂肪乳剂 250 2090(500)5%糖盐水 1000 836(200)复方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200) 4.7,ml KJ(Kcal) N(g),四、肠外营养的补给途径：,(一)、经外周静脉的肠外营养途径：(PPN) 适宜于用量小，PN支持不超过二周者,(二)、经中心静脉的肠外营养途径：(CPN) 采用上腔静脉插管 (经外周静脉至中心静脉的肠外营养途径 可经颈内静脉、头静脉、锁骨下静脉插 管) 适用于长期的肠外营养者,五、应用肠外营养的注意事项：,1、应用无菌条件下“全合一”混合袋输液2、定期(一般12日)测离子、血糖及肝肾功能3、输液速度应恒定，不应突然换用无糖溶液， 以防体内胰岛素过多造成低血糖4、深静脉插管只用于输营养液，不能给药、输 血、及抽血等5、每日或隔日检查导管和消毒插管处，更换无 菌敷料,六、肠外营养的监测：,全身情况：有无脱水、水肿，发热、黄疸等血清电解质、血糖及血气分析：肝功能测定：营养指标测定：体重、淋巴细胞、血清白 蛋白、 转铁蛋白等,七、肠外营养的并发症：,(一)、技术性并发症：1、穿刺性肺损伤，产生气胸；2、穿刺性血管损伤，产生血肿；3、穿刺性神经及胸导管等损伤；4、空气栓塞：可在穿刺置管过程中， 液体走空，导管接头脱开时 发生；最为严重，可致死亡,(二)、代谢性并发症：1、补充不足：电解质紊乱；微量元素不足； 脂肪酸缺乏；2、糖代谢异常：低或高血糖；肝功能损害,3、肠外营养本身： 胆结石形成； 胆汁瘀积； 肠屏障功能下降,(三)、感染性并发症：,导管性脓毒症：病因：与置管技术、导管使用及导管护理有关表现：寒战、高热；感染性休克等处理：作液体细菌培养及血培养；去除输液袋 及管，更换新液体； 观察病情若发热仍不退，应拔除导管并 作导管头培养，必要时应用抗菌素。,肠内营养法：(EN),凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时均应选肠内营养法进行,一、肠内营养的适应症：,1、胃肠功能正常，但营养物质摄入 不足或不能摄入者2、胃肠道功能不良者(如消化道瘘、 短肠综合征等)3、胃肠功能基本正常但伴有其他脏 器功能不良者(糖尿病、肝、肾衰 竭者),二、肠内营养制剂：,(一)、管饲饮食：由牛奶、豆浆、鸡蛋 和蔗糖等配制而成,(二)、要素饮食：(按成分可分为以下二类) 1、以完全蛋白组成的营养制剂；适 用于胃肠道功能正常者 2、以水解蛋白(或氨基酸)成分组成 的营养制剂；适用于胃肠道消化 吸收功能不良者,三、肠内营养的实施途径：,(一)、口服：因有特殊气味，不宜口服(二)、鼻胃(十二指肠、空肠)置管；(三)、胃肠造瘘输给时作到先慢后快50ml