2025中国腰椎间盘突出症诊疗指南

2025中国腰椎间盘突出症诊疗指南一、概述腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）是引起腰痛和腿痛的常见原因，主要是由于腰椎间盘的退变，纤维环部分或全部断裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所导致的一种综合征。在我国，随着人口老龄化以及生活方式的改变，LDH的发病率呈上升趋势，严重影响患者的生活质量和劳动能力。本指南旨在为临床医生提供科学、规范、实用的LDH诊疗建议，以提高LDH的诊断准确性和治疗效果。二、诊断（一）临床表现1.症状-腰痛：是大多数LDH患者的首发症状，疼痛程度不一，可为钝痛、刺痛或放射性疼痛。疼痛通常在站立、行走或久坐后加重，卧床休息后缓解。-下肢放射痛：疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足跟或足背放射，多为单侧，少数患者可出现双侧放射痛。咳嗽、打喷嚏、排便等增加腹压的动作可使疼痛加重。-麻木：部分患者可出现下肢麻木感，主要是由于神经根受压导致感觉障碍。麻木区域与受压神经根的支配区域一致。-马尾神经症状：极少数患者可出现马尾神经受压症状，表现为会阴部麻木、大小便失禁、性功能障碍等。这是一种严重的情况，需要紧急处理。2.体征-腰椎活动受限：患者腰椎前屈、后伸、侧屈等活动均可能受限，尤其是前屈受限更为明显。-压痛：病变椎间隙棘突旁有明显压痛，并可沿神经走行向下肢放射。-直腿抬高试验及加强试验阳性：患者仰卧，下肢伸直，被动抬高患侧下肢，在60°以内出现下肢放射痛为直腿抬高试验阳性。在此基础上，缓慢降低患肢高度至疼痛消失，再将踝关节背伸，若再次出现下肢放射痛为加强试验阳性。-感觉、肌力及反射改变：根据受压神经根的不同，可出现相应区域的感觉减退、肌力下降及反射异常。如L4神经根受压可出现股四头肌肌力减弱，膝反射减弱或消失；L5神经根受压可出现踇背伸肌力减弱；S1神经根受压可出现跟腱反射减弱或消失。（二）影像学检查1.X线检查-腰椎正侧位片：可观察腰椎的形态、椎间隙高度、椎体骨质情况等，有助于排除腰椎骨折、肿瘤、结核等其他疾病。但X线检查对LDH的诊断价值有限，不能直接显示椎间盘突出的部位和程度。-腰椎动力位片：包括过伸过屈位片，可评估腰椎的稳定性，对于判断是否存在腰椎滑脱等情况有一定帮助。2.CT检查-能清晰显示腰椎椎体的骨质结构，对于诊断腰椎骨折、骨质增生等病变有优势。同时，CT也可以显示椎间盘的形态，对于判断椎间盘是否有钙化、突出的部位和大小有一定的参考价值。但CT对软组织的分辨能力不如MRI。3.MRI检查-是诊断LDH的重要方法，能够清晰显示椎间盘的退变程度、突出的部位、大小、方向以及对神经根和马尾神经的压迫情况。MRI还可以观察脊髓、神经根等软组织的形态和信号改变，对于鉴别诊断其他脊髓和神经疾病有重要意义。4.肌电图检查-主要用于评估神经肌肉功能，判断神经根受损的程度和范围。通过检测肌肉的电活动情况，有助于确定神经损伤的部位和时间，对于诊断不典型的LDH以及与其他神经疾病的鉴别诊断有一定帮助。（三）诊断标准1.有典型的腰痛伴下肢放射痛症状，疼痛部位与受累神经根的支配区域相符。2.有相应的体征，如腰椎活动受限、压痛、直腿抬高试验及加强试验阳性、感觉和肌力改变等。3.影像学检查（如MRI或CT）显示腰椎间盘突出，并与临床表现相符合。三、治疗（一）保守治疗1.卧床休息-是保守治疗的基础，建议患者严格卧床休息，尤其是在急性发作期。卧床休息可以减轻椎间盘承受的压力，缓解疼痛症状。一般建议卧床休息2-3周，可根据患者的具体情况适当调整。2.药物治疗-非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸钠等，具有抗炎、止痛的作用，可缓解腰痛和下肢放射痛症状。使用时应注意胃肠道不良反应等副作用。-肌肉松弛剂：对于存在腰部肌肉紧张的患者，可使用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗、乙哌立松等，以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。-神经营养药物：维生素B12、甲钴胺等神经营养药物可以促进神经的修复和再生，改善神经功能，减轻麻木等症状。-糖皮质激素：在急性期，对于疼痛严重的患者，可短期使用糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松等，以减轻神经根的炎症和水肿。但糖皮质激素的使用应严格掌握适应证和剂量，避免长期使用带来的不良反应。3.物理治疗-牵引治疗：通过牵引装置对腰椎施加牵引力，拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压迫。牵引治疗需要根据患者的具体情况选择合适的牵引重量和时间。-按摩推拿：专业的按摩推拿可以缓解腰部肌肉紧张，调整脊柱关节的位置，减轻椎间盘对神经根的刺激。但按摩推拿应由专业人员操作，避免不恰当的手法加重病情。-针灸治疗：针灸可以通过刺激穴位，调节人体的气血运行，缓解疼痛症状。常用的穴位有腰部的肾俞、大肠俞以及下肢的环跳、委中、阳陵泉等。-理疗：如热敷、超短波、红外线等理疗方法，可以促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛和肌肉痉挛。4.康复锻炼-在症状缓解后，应指导患者进行康复锻炼，以增强腰部肌肉力量，维持腰椎的稳定性。常见的康复锻炼方法包括五点支撑法、小飞燕等。五点支撑法：患者仰卧位，以头部、双肘、双足为支点，将臀部抬起，腹部前凸呈拱桥状；小飞燕：患者俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面，形似飞燕。康复锻炼应循序渐进，避免过度劳累。（二）手术治疗1.手术适应证-经严格保守治疗无效，症状持续加重，严重影响生活质量者。-出现马尾神经综合征，如大小便失禁、会阴部麻木等，需要紧急手术减压。-腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱等疾病，保守治疗效果不佳者。2.手术方式-传统开放性手术-全椎板切除髓核摘除术：适用于中央型腰椎间盘突出、合并腰椎管狭窄等情况。手术通过切除椎板，充分暴露椎管和神经根，摘除突出的椎间盘组织。该手术减压彻底，但创伤较大，术后恢复时间较长。-半椎板切除髓核摘除术：对于单侧腰椎间盘突出患者，可采用半椎板切除的方法，既能有效摘除突出的椎间盘，又能保留部分椎板和棘突，对脊柱稳定性的影响相对较小。-显微外科手术：在手术显微镜或放大镜下进行操作，具有视野清晰、创伤小、对周围组织损伤少等优点。手术可以更精确地摘除突出的椎间盘组织，减少对神经根的损伤。-脊柱内镜手术-经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术（PELD）：是一种微创手术，通过椎间孔途径进入椎管，在可视下摘除突出的椎间盘组织。该手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已成为治疗LDH的常用方法之一。-经皮椎板间镜下椎间盘摘除术（PTED）：适用于部分不能通过椎间孔入路的患者，通过椎板间隙进入椎管进行手术操作。（三）术后康复1.早期康复-术后患者应卧床休息，根据手术方式和医生的建议确定卧床时间。一般在术后24-48小时内，应密切观察患者的生命体征、伤口情况以及下肢感觉和运动功能。-早期进行下肢的主动和被动活动，如踝关节的背伸、跖屈运动，股四头肌的等长收缩训练等，以预防下肢深静脉血栓形成。2.中期康复-逐渐增加腰部的活动度，但应避免过度弯腰、扭转等动作。可在佩戴腰围的保护下进行适当的站立和行走训练。-开始进行腰部肌肉的康复锻炼，如仰卧位的腰部伸展运动、侧卧位的直腿抬高运动等。3.后期康复-去除腰围，进行全面的康复锻炼，包括腰部的灵活性训练、核心肌群的强化训练等。可参加一些低强度的体育活动，如游泳、太极拳等。-定期复查，评估康复效果，根据患者的恢复情况调整康复方案。四、特殊类型腰椎间盘突出症的诊疗（一）极外侧型腰椎间盘突出症1.诊断-极外侧型腰椎间盘突出症的临床表现与普通型LDH有所不同，患者主要表现为剧烈的臀部和大腿外侧疼痛，可伴有下肢麻木和肌力减弱，但腰痛相对较轻。直腿抬高试验及加强试验可能为阴性。-影像学检查对于诊断极外侧型腰椎间盘突出症至关重要。MRI和CT检查可以清晰显示极外侧部位的椎间盘突出情况，但有时需要特殊的扫描序列和参数才能准确诊断。2.治疗-保守治疗的效果通常较差，因为极外侧型腰椎间盘突出症对神经根的压迫较为严重。手术治疗是主要的治疗方法，手术方式包括椎板间开窗减压髓核摘除术、极外侧入路椎间盘摘除术等。（二）中央型腰椎间盘突出症1.诊断-中央型腰椎间盘突出症主要压迫马尾神经和双侧神经根，患者可出现双侧下肢的疼痛、麻木、无力，以及会阴部麻木、大小便功能障碍等马尾神经综合征表现。-MRI检查可以明确中央型腰椎间盘突出的部位、大小和对马尾神经的压迫程度。2.治疗-对于出现马尾神经综合征的中央型腰椎间盘突出症患者，应立即进行手术治疗，以解除对马尾神经的压迫，争取神经功能的恢复。手术方式一般采用全椎板切除髓核摘除术。（三）青少年腰椎间盘突出症1.诊断-青少年腰椎间盘突出症的临床表现与成人相似，但由于青少年的腰椎发育尚未完全成熟，其发病原因可能与外伤、运动过度等因素有关。-诊断时除了详细询问病史和进行体格检查外，影像学检查应选择对青少年生长发育影响较小的方法，如MRI。2.治疗-青少年腰椎间盘突出症的治疗原则与成人基本相同，但应尽量采取保守治疗。因为青少年的身体恢复能力较强，大部分患者通过保守治疗可以缓解症状。只有在保守治疗无效或出现严重神经损伤等情况下，才考虑手术治疗。手术方式应选择对脊柱稳定性影响较小的方法。五、并发症的防治（一）保守治疗并发症的防治1.药物不良反应-使用NSAIDs等药物时，可能会出现胃肠道不适、恶心、呕吐、溃疡等不良反应。应告知患者在饭后服药，必要时可同时使用保护胃黏膜的药物。-糖皮质激素的使用可能会导致血糖升高、血压升高、骨质疏松等不良反应。在使用过程中应密切监测患者的血糖、血压等指标，定期进行骨密度检查。2.牵引和按摩并发症-牵引治疗不当可能会导致腰部肌肉拉伤、腰椎小关节紊乱等并发症。应严格掌握牵引的重量和时间，避免过度牵引。-不恰当的按摩推拿可能会加重椎间盘突出，甚至导致神经损伤。按摩推拿应由专业人员操作，对于病情较重或诊断不明确的患者，应谨慎使用。（二）手术治疗并发症的防治1.感染-手术切口感染是手术治疗的常见并发症之一。术前应严格进行皮肤准备，预防性使用抗生素。术后应密切观察伤口情况，保持伤口清洁干燥，如有红肿、渗液等异常情况，应及时处理。2.神经损伤-手术过程中可能会损伤神经根或马尾神经，导致下肢感觉和运动功能障碍、大小便失禁等严重后果。手术医生应具备丰富的经验和精湛的技术，在手术中仔细操作，避免损伤神经。一旦发生神经损伤，应及时采取相应的治疗措施，如使用神经营养药物、进行康复治疗等。3.脊柱不稳-传统开放性手术切除椎板和关节突等结构后，可能会导致脊柱不稳。对于存在脊柱不稳风险的患者，可在手术中同时进行脊柱融合术，以增强脊柱的稳定性。术后应指导患者进行适当的康复锻炼，促进脊柱周围肌肉的恢复。六、随访与管理1.随访时间-术后患者应在出院后1周、1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访。保守治疗患者也应定期复诊，观察症状的改善情况。2.随访内容-询问患者的症状改善情况，包括腰痛、下肢放射痛、麻木等症状是否缓解，有无复发。-进行体格检查，评估腰椎活动度、直腿抬高试验、感觉和肌力等情况。-复查影像学检查，如X线、MRI等，观察腰椎的形态、椎间盘的情况以及手术部位的愈合情况。3.健康管理-向患者提供健康指导，包括正确的坐姿、站姿和睡姿，避免长时间弯腰、久坐和重体力劳动。-鼓励患者坚持进行康复锻炼，增强腰部肌肉力量，维持脊柱的稳定性。-