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口腔种植病历书写规范,连云港市口腔医院2016-05-12,目的,记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿,重要性,医疗实践记录 医疗质量保证循证医学依据科学研究资料医疗保险依据医患法律依据医方保护武器,背景概念转换,法规: 执业医师法-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 医疗事故处理条例-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 民事诉讼证据若干规定-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据,背景概念转换,医患关系: 法律关系诉讼赔偿 地位平等要求尊重 参与选择知情同意 权利义务沟通交流,病历记录重要性,医疗记录医疗质量 资料数据科学研究 法律文件举证依据,口腔种植技术管理规范2013年4月23日,技术管理基本要求开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部病历书写基本规范，种植门诊病历还应当包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗知情同意书。,病历书写的注意事项,法律意识 真实客观,医疗环境/医疗政策/法律规定患者改变医患关系的改变举证(不能丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误),真实: 严肃认真,严谨科学及时: 随班记录,随时记录详细: 不厌其烦,详细记录签字: 随时交代,随时签字,要点和原则,保证真实 多查 详细记录 多想 随时记录 多记 随时交代 多谈 随时签字 多签,书写规范 避免涂改,书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号医学术语医学规范 字迹清楚,书写规范 避免涂改,避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页3处,口腔种植病历的内容,口腔种植病历的内容,一般项目主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史专科检查辅助检查诊断 治疗计划术前谈话：知情同意书
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