外科病人营养

1,重度颅脑损伤肠内营养支持病例,2,入院概况,女，62岁，身高165cm，体重70kg，BMI 25.2车祸外伤3小时，昏迷2014-9-3急诊入院入院诊断： 硬膜下血肿 脑挫伤（额颞，左） 颅骨骨折（顶枕，右） 颅底骨折（前，中，右）既往：体健。,3,诊疗经过,急诊手术：左额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术术中失血1000ml2014-9-4 1:00 术毕，麻醉未醒，带经口气管插管转入ICU，泵入NE 0.20.3ug/kg/min,查体：双瞳孔等大等圆,D：2mm，光反射弱，双侧Babinski sign(+)。双肺清，无啰音。腹平软，肠鸣音消失。,4,诊疗经过,术后诊断： 颅内血肿清除，去骨瓣减压术后 低血容量休克 神经源性休克术后24小时初期目标：纠正休克，容量复苏机械通气：SaPO2 100%镇静、镇痛，减低脑耗氧甘露醇、激素，脱水减轻水肿抗感染预防应激性溃疡,5,营养风险评估（NRS2002）,Clin Nutrition 2003；22：415-421,6,AGI 分级评估,创伤应激 开颅手术 休克 肠鸣音消失,AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI级（胃肠功能障碍）AGI 级（胃肠功能衰竭）AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,7,营养支持时机,AGI级的处理： 1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 (1C)。,欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见Intensive Care Med.2012 Mar; 38(3): 384-94,3、如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,8,术后第一天(09-05),09-03术前,09-05术后第一天,9,术后第一天（09-05）,神志：GCS 46分，ICP 16-20mmHg循环：HR 80-90bpm，BP130-140/60-70mmHg（NE 0.020.05ug/kg/min）呼吸：PSV 10/5cmH2O，血气正常，氧合指数300mmHg,10,胃动力评价,床旁B超：改良胃窦单切面法胃窦收缩频率（ACF）：2分钟胃窦收缩次数胃窦收缩幅度（ACA）：S/S舒张胃窦运动指数（MI）：ACFACA,舒张期,收缩期,11,营养支持方案,首选肠内营养通路：鼻胃管目标喂养量：急性期：能量 2025kcal/kg/d；蛋白 1.2g/kg/d70kg ，能量 14001750kcal/d；蛋白 84g/d营养制剂选择：重度颅脑损伤，AGI 级前期选用短肽配方：百普力,12,喂养耐受性,目标喂养量50%,13,喂养效果评估,白蛋白20g/d iv,手术创伤急性期,14,09-09术后第五天,术后第五天（09-09）,09-05术后第一天,15,术后第五天（09-09）,专科拔除脑室引流，凌晨寒战、高热39， GCS 64分次日（09-10）床旁脑室穿刺置入引流管引流血性、混浊脑脊液,16,颅内感染,颅内感染,17,细菌学,脑脊液,阴性,泛耐药鲍曼不动杆菌,痰,外周血,导管血,尿,CVC导管尖端,18,颅内感染抗生素,罗氏芬,美平+万谷,舒普深,高热,细菌学,颅内感染炎症指标,持续脑室引流,20,颅内感染，感染性休克,颅内感染,21,持续颅内感染,AGI级,22,AGI级的处理：,恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)盐酸甲氧氯普胺 10mg Q8h IV针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复 (2B)。胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养 (2D)。留置鼻肠营养管（09-15）开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)调整喂养方案,欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见Intensive Care Med.2012 Mar; 38(3): 384-94,23,思考,严重颅内感染高分解代谢，消耗增加，负氮平衡处理：增加蛋白量感染导致胃肠动力及消化吸收功能下降，肠内营养利用差低蛋白血症，高胃残余量处理：调整肠内营养剂型,24,不同营养物质的胃排空速度,胃排空速度：碳水化合物 蛋白质 脂肪蛋白质：短肽/氨基酸 整蛋白脂肪：低脂肪 高脂肪膳食纤维：无膳食纤维制剂排空快,短肽型预消化配方,满足胃肠损伤患者对EN制剂的需求,26,调整方案,通路：鼻空肠营养管目标喂养量：能量：20-25kcal/kg/d，14001750kcal/d蛋白质： 1.5g/kg/d营养制剂选择：重度颅脑损伤，颅内感染，高胃残余量，AGI 级选用短肽配方：百普力,27,EN耐受性评估,喂养达标率：100%,28,营养效果评估,颅内感染,白蛋白20g/d,29,脑水肿、脑脓肿,CT （09-20）,