完整结肠系膜切除CME

金留根江南大学附属无锡第四人民医院,腹腔镜与开腹完整结肠系膜切除应用于右半结肠癌根治术的对照研究,完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）,方法-CME右半结肠癌根治手术要点,间隙正确、锐性分离营养血管的根部高位切断,间隙正确、锐性分离,脏层筋膜呈“信封”样包裹结肠系膜，CME的要点之一是尽量保证脏层筋膜的完整性。游离系膜后间隙位于脏层筋膜和腹膜后筋膜之间，用电刀锐性分离，避免脏层筋膜的破损。对于T4b的病人，肿瘤侵犯到临近器官或组织，行多脏器切除。解剖平面相应扩展到下一个胚胎层面，超过被浸润的器官或组织，以整块形式切除。,(A)去除系膜内脂肪细胞，可见连接组织的晶格结构 ，淋巴管和淋巴结位于这些连接组织的晶格结构中。 (B) 去除连接组织，留下淋巴网状系统，可见紧贴在脏层系膜下即有淋巴管道系统。,Kevin Culligan, J. Anat. (2014) 225, pp463-472,Kevin Culligan, J. Anat. (2014) 225, pp463-472,右Toldt 筋膜向上在十二指肠水平部前方与胰头十二指肠前筋膜相接续，在十二指肠水平部后方与胰后Treiz 筋膜相接续，向内下与小肠系膜相接续。,在结肠系膜后脏层筋膜下，平均149m（i.e. every 0.15 mm)就可遇到淋巴管道。,淋巴管染色，紧贴位于间皮下分隔组织染色,Kevin Culligan, J. Anat. (2014) 225, pp463-472,营养血管的根部高位切断,Japanese Cancer Registry的数据：营养血管根部的淋巴结转移概率，在pT2、pT3、 pT4的病人，分别是0.7%，2.7%， 7.6%。日本JSCCR（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum）的数据：16,865例II to III 期CRC (colorectal cancer)病人，生存率和淋巴结清扫数目、是否施行D3手术明显相关。（both stage II and III）所以日本JSCCR CRC 2005 clinical guidelines：stage II and stage III CRC 行D3。,右半结肠手术将回结肠动脉、右结肠动脉（如存在）于肠系膜上动脉起始处行根部结扎。盲肠、升结肠癌，将结肠中血管的右侧支、副右结肠静脉根部结扎，保留胃网膜右静脉和胃结肠静脉干，横结肠只需在结肠中血管水平切断即可。,约5%的肝区结肠癌病人可出现胰头淋巴结转移，约4%可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。所以肝曲癌须根部切断结肠中血管主干和胃网膜右动静脉，并于胃网膜血管弓内离断发向胃壁的分支，切除大网膜。,2013年1月至2014年3月。入选病例55例，其中腹腔镜组27例，开腹组28例。排除标准：没有按照CME要求的右半结肠癌手术如期病例姑息手术、急诊手术。,腹腔镜组和开腹组患者一般临床资料比较差异无统计学意义,腹腔镜组和开腹组清扫淋巴结比较,腹腔镜组和开腹组患者手术安全性相关指标,两组均无死亡病例。术后并发症：腹腔镜组术后发生吻合口出血、肺部感染各一例，吻合口出血患者二次手术后于术后第29天出院，肺部感染患者予加强抗感染等治疗后，于术后第13天出院。开腹组术后发生腹腔脓肿、胆瘘各一例，分别给予腹腔冲洗引流，加强换药、应用抗感染药物等治疗，于术后第83、24天出院。,结论,腹腔镜同样能顺利地完成右半结肠CME的技术要求。淋巴结清扫数目与开腹手术无异。手术安全性指标与开腹手术无差异。血管的高位结扎无疑会增加肠系膜上静脉和上动脉自主神经丛损伤的风险，但只要手术细致和谨慎这些损伤的风险是可以降到最低的。腹腔镜具有视野清楚和微创优势。,CME技术的两个层面，腔镜与开腹比较,在脏、璧层筋膜间隙的分离方面，腹腔镜具有放大效应和