胰腺癌诊治的热点与难点问题

1,1,1,中国医学科学院 中国协和医科大学,胰腺癌诊治的热点与难点问题,赵 玉 沛 张太平,北京协和医院,PUMC HOSPITAL,胰腺癌诊治的现状与困境,发病率逐年上升 具有早期转移的生物学特征 早期诊断困难，手术切除率仅为20 预后极差，平均中位生存时间仅为6 个月， 5 年总体生存率 1%,PUMC HOSPITAL,胰腺癌早期诊断困难,西方国家 25%的患者确诊前 6 个月已有上腹部 症状, 约15%的患者初诊后6 个月以上才能确诊 北京协和医院确诊病例中有50% 以上在外院被 误诊为胃肠或肝胆疾病, 误诊达 3-6 个月 早期胰腺癌的发现率3%,PUMC HOSPITAL,提高胰腺癌早期诊断率的途径,目前条件下发现早期胰腺癌非常困难 现实目标是发现小胰癌 北京协和医院的经验: - 提高对早期胰腺癌的警惕性 - 加强对胰腺癌高危人群监测 - 开辟胰腺癌诊治的绿色通道,PUMC HOSPITAL,加强对胰腺癌高危人群的监测,长期吸烟者 慢性胰腺炎患者 突发糖尿病患者 有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者 年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者 良性病变行远端胃大部切除20 年以上人群 饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者,PUMC HOSPITAL,开辟胰腺癌诊治的绿色通道,高危人群,胰腺疾病协作组,绿色通道,内 科,外 科,超 声,检 验,放 射,病 理,一周内,胰腺外科,手术治疗,综合治疗,可切除,不可切除,广泛的健康宣教,人群,医生,PUMC HOSPITAL,PET在胰腺癌早期诊断中的应用,Rose 报告胰腺癌 4.0 慢性胰腺炎 3.0SUV4.0 正常胰腺 SUV15mg/dl 的病例 主张采用微创技术减黄 PTCD ENBD 经PTCD 或ERCP 放置胆道支架,胰腺癌术前减黄问题：我们的经验,PUMC HOSPITAL,总胆管以下的胆道和周围淋巴结 肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结 远端1/2胃、十二指肠及10cm 空肠 在门静脉左侧3.0cm 处断胰 肠系膜上动脉右侧的软组织 肠系膜及结肠系膜根部淋巴结 部分后腹膜、脂肪及腹主动脉旁淋巴结,胰头癌根治术合理的切除范围,胰头癌手术切除的范围,PUMC HOSPITAL,血管受侵的病例是否应行根治术仍有争议 AUGIS 胰腺癌诊治指南认为: 对术前 已明确门静脉受累的患者行切除手术是不 恰当的，常规行联合血管切除并不能延长 患者的生存时间,联合血管切除的争议与评价,- 第7届世界肝胆胰大会. 爱丁堡 2006.9,PUMC HOSPITAL,区域性淋巴结廓清的争议与评价,对区域性淋巴结廓清的疗效仍存有争议 荟萃分析的结果表明区域性淋巴结廓清并不能 延长患者的生存时间 NCCN认为区域性淋巴结廓清不应作为根治性 手术的常规步骤,- 第7届世界肝胆胰大会. 爱丁堡 2006.9,PUMC HOSPITAL,关于残胰吻合方式的争议与评价,循证医学证据表明：胰-空肠、胰-胃吻合在 胰瘘发生率方面并无差异 胰-空肠端端、端侧或胰管-黏膜等吻合方式 在胰瘘发生率方面并无差异 尚没有一种最佳的吻合方式，但保证吻合口 血运有助于降低胰瘘的发生率,PUMC HOSPITAL,胰腺癌的术后化疗问题,NCCN 推荐健择用于胰腺癌的辅助治疗 健择联合5-Fu 优于单药治疗 健择联合其他分子靶向药物治疗,PUMC HOSPITAL,胰腺癌的新辅助治疗问题,胰腺癌新辅助治疗的疗效评价目前尚无定论 部分研究认为，新辅助治疗可降低肿瘤分期， 使不可切除的肿瘤变为可切除肿瘤 NCCN 不主张将新辅助治疗作为常规，但在 经选择的患者中可以应用,胰腺癌诊治的合理化流程,影像学检查,肿瘤标志物检测,综合治疗,随 访,高危人群,继续随访,绿色通道,可切除性评估,可切除,不可切除,根治性手术,组织病理活检,确定诊断,排除诊断,姑息治疗,放、化疗,PUMC HOSPITAL,胰腺癌诊治热点及难点问题展望,胰腺癌整体疗效尚不尽