麻醉中的呼吸管理修改版

麻醉中的呼吸管理,交流内容,全身麻醉和肺不张麻醉中肺保护性机械通气策略全身麻醉后通气的改变肺保护性机械通气呼吸功能的监测,全身麻醉后的肺不张（Atelectasis）,发病率几乎高达全身麻醉病人的 90%与采用吸入或静脉麻醉无关不张的肺组织最多可达 20%原因气道关闭后肺泡内气体被吸收肺组织受压肺泡表面活性物质丢失或功能丧失,Gunnarsson L, et al. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.,全身麻醉后的肺不张,全身麻醉后的肺不张（Atelectasis）,原因气道关闭后肺泡内气体被吸收肺组织受压肺泡表面活性物质丢失或功能丧失,Gunnarsson L, et al. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.,1. 气道关闭后肺泡内气体被吸收,气道关闭体位因素功能残气量（FRC）闭合气量（CC）全身麻醉肌肉松弛药机械通气气体吸收 VA/Q 相关：下部肺泡VA/Q 与吸入气体成分相关纯氧 空氧混合，笑气？,体位改变导致 FRC 和 CC 改变,年龄大于30岁的病人在麻醉后闭合气量即大于FRC，说明小气道关闭提前了,2. 压迫性肺不张（ Compression atelectasis ）,膈肌向头端方向移位全身麻醉，膈肌松弛各个不同部位膈肌的移位全身麻醉后自主呼吸平卧位自主呼吸：下部， dependent portion使用肌肉松弛剂后 IPPV膈肌被动运动，上部， nondependent portion,全身麻醉后自主呼吸和IPPV的比较,自主呼吸,机械通气,2. 压迫性肺不张（病态肥胖）,3. 肺泡表面活性物质（ Surfactant ）,肺泡表面活性物质稳定肺泡肺泡 2 型细胞分泌调节肺泡表面张力麻醉药物损害肺泡表面活性物质氯仿和氟烷麻醉在动物（兔）实验，氟烷 + 高浓度氧使肺泡肺毛细血管通透性增加深呼吸牵拉肺泡，增加肺泡表面活性物质释放,3. 肺泡表面活性物质的缺失或功能低下,氯仿和氟烷损害肺泡表面活性物质异氟醚、七氟醚和地氟醚则安全缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低,Wollmer P, et al. Pulmonary clearance of 99mTc-DTPA during halothane anesthesia. Acta Anaes thesiologica Scandinavica. 1990; 34: 572-575.Otis DR, et al. Role of pulmonary surfactant in airway closure; a computational study. Journal of Applied Physiology 1993; 75: 1323-1333.,全身麻醉后肺不张的发生机制,促进肺不张的发生率增加的麻醉因素,吸入气体麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO2 60%）术中持续吸入高浓度氧术中长时间吸入高浓度（ 60%）N2O争议：有研究认为吸入笑气与空氧混合无差异干燥和温度较低的麻醉气体呼吸模式持续并且毫无变化的IPPV术中、术后的呼吸管理方式,不同吸入氧浓度和肺不张的发生,给氧去氮和肺不张,给氧去氮增加插管的安全性,促进肺不张发生的外科和病人因素,建议：术中减少肺不张的措施,常规给氧去氮（FiO2 80 100%），增加插管安全性插管后气管导管固定后即施行“肺复张手法”降低吸入氧浓度至30 40%（空氧混合）避免长时间使用N2O（笑气）术中间断给予“深呼吸”谨慎使用PEEP采用“肺复张手法”后避免吸入高浓度（ 80%）氧术毕拔管前给予“肺复张手法”尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引,肺不张：是否能够早期发现,预防为本全身麻醉后的肺不张症状和体征多数病人并无明显的临床症状，或仅仅有术后轻度低氧血症而被忽视实验室检查ABG 低氧血症CT扫描电阻抗断层扫描（EIT）,肺复张手法（ Recruitment manoeuvre ）,Bendixen（1963年）首先提出在全身麻醉中使用目的打开萎陷的肺泡，并保持这些肺泡处于开放状态一般均采用手控呼吸囊实施“肺复张”使用PCV模式可以更加方便完成“肺复张”最先进的麻醉机已经安装了“开放肺”软件,肺复张的可能性：与萎陷相反！,肺复张策略：标准程序,肺复张和肺萎陷：FRC, Crs, Raw, Stress index, SpO2, PaO2, Dead space, CO2flow, Lung imaging,预防肺不张的措施：肺复张手法,肺复张手法（Recruitment manoeuvre ）打开萎陷肺泡的手法称为“肺复张手法”需要更高的压力不同的实施方法CPAP manoeuvres Cycling manoeuvres不同的气道压力：20，30，40 cmH2O时机0.5 2 hr等待病人氧合状况变差肺复张后加 PEEP,肺复张手法的禁忌证,循环功能不稳定的病人麻醉过浅支气管痉挛气胸或（和）支气管胸膜瘘颅内高压气体交换不良的原因不是由于肺泡萎陷,交流内容,全身麻醉和肺不张麻醉中肺保护性机械通气策略全身麻醉后通气的改变肺保护性机械通气呼吸功能的监测,全身麻醉后的通气改变,麻醉后自主呼吸和控制呼吸的比较,自主呼吸,控制呼吸,麻醉后薄层 CT 检查,Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242,Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242,全身麻醉后自主呼吸和IPPV的比较,自主呼吸,机械通气,机械通气时的 V/Q 情况,正压通气对 V/Q 的影响膈肌活动（被动）引起靠近腹部的区域通气量增加重力使更多的液体下沉到底部区域，从而增加背部区域的灌注,正压通气引起 V/Q 比例失调,灌注增加区域,通气增加区域,正压通气引起 V/Q 比例失调,交流内容,全身麻醉和肺不张麻醉中肺保护性机械通气策略全身麻醉后通气的改变肺保护性机械通气呼吸功能的监测,麻醉中的肺保护性机械通气,保护性肺通气策略来自于危重医学ICU治疗急性呼衰和ARDS,麻醉中的保护性肺通气策略,什么是保护性肺通气策略在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机械通气负面影响的通气策略常用于ICU中的保护性通气策略有小潮气量通气、定压通气（pressure target ventilation）、高频通气（High-Frequency Ventilation）和允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia ventilation）等,实施机械通气时常见的负面效应,肺损伤大潮气量 “容量伤”高气道压力 “压力伤”肺泡萎陷 “萎陷伤”干扰循环功能胸腔内正压PEEP,机械通气诱发急性肺损伤,保护性肺通气：适合健康的肺吗？,在 ALI 病人机械通气的时候，避免肺损伤和减少循环干扰,正常PaO2和PaCO2,正常PaCO2和最低限度的PaO2（60 mmHg）,最低限度的PaO2和允许PaCO2升高,ICU常用的肺保护性机械通气,小潮气量通气定压通气高频通气高频喷射通气高频振荡通气允许性高碳酸血症airway pressure release ventilation (APRV) tracheal gas insufflation (TGI) adaptive support ventilation (ASV),正常人进行机械通气,全身麻醉对病人呼吸功能的影响病人失去自主呼吸的能力使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能使V/C比例失调，增加肺泡动脉氧分压差,FRC (l) (BTPS),1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,30,30,60,肺的压力-容量曲线的特点,呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC 位，陡峭段工作,正常成人机械通气设置,在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种肺保护性机械通气策略为了避免机械通气对健康肺的不利影响，建议VT 7 10 mL/kg 标准体重 （必须 10 mL/kg ）在急性肺损伤的高危病人，VT 6 ml/kg采用8 10次/min的呼吸频率采用小潮气量（VT 7 ml/kg）时加用 PEEP吸气暂停时间20%,其它要求,吸入气体理想温度35 37（30 应该也行了）相对湿度100%，绝对湿度25 mgH2O/L吸入氧浓度：正常成年30 40%，老年病人 50% 笑气的使用普通病人正常使用，缩短使用时间特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用按需使用肺复张术（气道压力30 cmH2O，时间20 30秒）,特殊病人需要个体化的肺保护性通气,COPD，心衰、支气管哮喘等单肺通气二氧化碳气腹肥胖和病态肥胖特殊外科手术体位俯卧位极度头低脚高位,交流内容,全身麻醉和肺不张麻醉中肺保护性机械通气策略全身麻醉后通气的改变肺保护性机械通气全身麻醉中通气的监测和调整,全身麻醉中通气的监测,常规VT, RR, FiO2, I/E ratio, EtCO2, Paw氧合监测ABG, SpO2特殊监测压力容量环胸肺顺应性电阻抗断层扫描（ Electrical Impedance Tomography，EIT ）,EIT 技术测量肺组织生物电,胸部生物电阻抗随着肺组织含气量的不同而改变,呼气末阻抗的分布 (基线),最终成像,电压影像的重叠,EIT技术建立影像：类似于CT成像,基线对,电阻抗成像原理胸部阻抗测量,无通气区域,通气良好区域,Main view,电阻抗成像可提供的临床信息,电阻抗成像可提供的临床信息,CT影像：无通气肺泡,EIT图像：无通气肺泡,电阻抗成像可提供的临床信息,过度通气区域,肺泡萎陷区域,过度通气区域,电阻抗成像可提供的临床信息,麻醉前自主呼吸的通气分布,麻醉诱