血流动力学监测2007

危重病人的血流动力学监测,同济大学附属同济医院心内科 许嘉鸿,危重病人,急性心肌梗死不稳定型心绞痛急性、重症心功能不全潜在致命性和致命性心律失常心源性休克,危重病人,心脏病患者外科手术 ( 尤其是心脏直视手术) 后心脏介入手术：冠脉造影或经皮腔内冠脉成形术以及心瓣膜球囊扩张等,监测指标,生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）心脏：心率、心律，心肌缺血，中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、周围动脉压、心脏排血指数,监测指标,肺：动脉血 pH、氧分压、二氧化碳分压肾：肾功能、尿量脑：神志其他：血红蛋白、血球压积、氧输送与组织灌注,有创血流动力学监测,目的：了解低排、低血压、休克及心室充盈压改变的原因与程度诊断急性心肌梗死并发室间隔穿破、急性二尖瓣功能不全、右室心肌梗死与心包填塞等,有创血流动力学监测,目的：指导治疗：监测补液、扩血管药、正性肌力药与升压药疗效,有创血流动力学监测,适应证：血流动力学不稳定的心脏病，需要正性肌力药、血管活性药或机械辅助治疗急性心肌梗死并发室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全，合并右室心梗心脏病患者合并其他严重情况,有创血流动力学监测,并发症：局部与全身感染肺动脉分支血栓形成导致肺梗死、肺动脉分支穿破周围动脉痉挛导管插入时与插入后心律失常,有创血流动力学监测,并发症：气囊穿破心瓣损伤和血栓性赘生物形成导管打结,有创血流动力学监测,中心静脉压 (CVP)中心静脉压是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，CVP 的正常范围为 00.39kPa常选用锁骨下静脉、锁骨下静脉与颈内静脉交接处或股静脉穿刺置管,有创血流动力学监测,中心静脉压 (CVP)CVP 测定时应注意压力零点水平的选择与固定。较常用的零点为仰卧位，背上 1O cm 或胸壁厚度一半处CVP 的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与右侧心脏接受并排出返回血量的能力指标,有创血流动力学监测,中心静脉压 (CVP）系列 CVP 测定在一定范围内有助于指导低血容量患者的扩容治疗给予“容量负荷”时，CVP 的系列改变可作为右室接受并排出该负荷能力的动态指标,有创血流动力学监测,中心静脉压 (CVP） CVP 仅能反映右室充盈压，左室功能不全的患者，其左、右室充盈压可有明显差别，因而必须同时监测左室指标导致 CVP 增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压，急性肺动脉栓塞和右室心肌梗死等,有创血流动力学监测,周围动脉压多采用间接测压，但有时结果不十分可靠，尤其在休克或升压药导致周围血管收缩时有创测压大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克患者,有创血流动力学监测（十一）,周围动脉压最常选用的动脉为左侧挠动脉，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉动脉压测量前应先确定压力零点水平,有创血流动力学监测（十二）,Swan- Ganz导管的结构 全长110cm，气囊距导管顶端约lmm，可用08lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约 13mm两腔：远端腔气囊腔三腔：侧腔四腔：热敏电阻多功能：监测起搏电极,有创血流动力学监测（十三）,Swan- Ganz导管的安放安放途径基本同CVP。可根据影像或压力确定推进位置,心脏各腔室压力正常值（mmHg）,平均值 范围,RA 3 1-5 RV 26/4 19-31/2-6 PBP 23/9 16-29/5-13 PMBP 14 10-18,LA 8 5-13 LVDBP 9 5-12,有创血流动力学监测（十四）,热稀释法测定心排血指数应用四腔气囊漂浮导管连接心排血量测定仪，可间断监测心排血指数用无菌注射器抽取冰葡萄糖液5ml，立即由导管尾端的右房孔开口用最快的速度 ( 短于4s)注入,有创血流动力学监测（十五）,热稀释法测定心排血指数冰注射液随血流进入右室，与血充分混和，心室收缩时凉血进入肺动脉，该处热敏电阻测得的系列血温改变，由心排量测定仪绘制成温度时间曲线,有创血流动力学监测（十六）,热稀释法测定心排血指数测定仪同时数字显示心排血量 (CO) 和心排血指数 (CI)，2min 后可重复测定一般取 3 次测定的平均值作为心排血量和 ( 或 ) 心排血指数值,有创血流动力学监测（十七）,临床应用急性心肌梗死并发室间隔穿破 PCWP 曲线上可能见到舒张期高大 V 波，右室与肺动脉血氧同时增高,有创血流动力学监测（十八）,临床应用急性心肌梗死并发二尖瓣关闭不全 PCWP 与肺动脉压力曲线上均可见到舒张期高大 V 波，右侧心腔与肺动脉血氧不增高,有创血流动力学监测（十九）,临床应用急性下壁心肌梗死伴右室心肌梗死 右房与右室舒张压明显升高，常超过 1.5kPa，PCWP 正常或偏低，右房压与 PCWP 比值超过 0.65 或 0.75,有创血流动力学监测（二十）,临床应用急性肺动脉栓塞 右房、右室与肺动脉压明显增高，肺动脉舒张末期压明显高于 PCWP，其差别0.67kPa,有创血流动力学监测（廿一）,临床应用心源性肺水肿 肺动脉收缩压与 PCWP 明显升高，常超过 3.3KPa，心排血指数降低，以 PCWP 与 CI 绘制的心功能曲线右下移，可与非心源性肺水肿鉴别,有创血流动力学监测（廿二）,临床应用一过性心肌缺血 心绞痛症状发生前的 515s 内可相继出现心室舒张、收缩功能不全及心室充盈压增高，因而可根据与心绞痛症状密切相关的短暂 PCWP 升高，在心电图无法辅助诊断时，确诊心肌缺血,有创血流动力学监测（廿三）,临床应用急性心肌梗死并发低血压、休克或泵衰竭 血流动力学监测结果对估价预后和决定治疗对策均有重要价值。,有创血流动力学监测（廿四）,临床应用 首先确定左室充盈压即 PCWP 是否正常，PCWP2kPa 时，难以诊断泵衰竭，宜先给予容量负荷使 PCWP 升高达 2.4kPa，如 CI 随 PCWP 升高而逐步上升，即心功能曲线呈上斜反应的，提示低循环血量；而 PCWP升高时 CI不升或下降，即心功能曲线呈平坦或下斜反映的，则提示左室泵衰竭,有创血流动力学监测（廿五）,临床应用 PCWP 调整到使 CI 达峰值的最佳 PCWP 值，CI2.2L/min.m2，SWI0.2J/ m2，平均动脉压 1011KPa，周围循环阻力9001200 dyn.s.cm-5，从而调整血流动力功能，保持冠状动脉灌注，减轻肺淤血，但不明显增加心肌氧耗,有创血流动力学监测（廿六）,临床应用急性右室心肌梗死 伴右房和右室舒张压明显升高 (1.2kPa),CI 低于2.2L/min.m2，且收缩压低于12kPa,PCWP低、正常或增高时，治疗原则不同于以上血流动力学异常的情况,有创血流动力学监测（廿七）,临床应用 这类患者大多合并急性下壁心肌梗死，可伴不同程度左室泵功能不全，治疗时必须通过快速输液使右室充盈压再增高，直至血压稳定，左室充盈压或右房压超过 2.7KPa,有创血流动力学监测（廿八）,临床应用 禁用静脉扩张剂或利尿剂。正性肌力药物以多巴酚丁胺较多巴胺为好，后者可增高肺血管阻力，从而减少左室充盈 右室心肌梗死应与心包填塞鉴别，两者的血流动力监测结果有很多相似处,概 况,IABP发展史20余年。IABP为治疗低心排综合征的有效手段，是首选的心脏机械辅助方法之一。对衰竭心脏的疗效优于任何药物。有人对IABP在冠心病术后、风湿性心脏病术后、先心病术后应用作了统计，结果是IABP对冠心病效果最佳。,IABP对血流动力学效应,（1） 降低左室后负荷、减轻心脏做功：左室收缩压和射血阻力降低约1020；左心室舒张末容量下降20；心排量增加0.5Lmin.m2。（2） 提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者、晚期风心病患者及EF30心衰患者。（3） 全身重要器官血灌注增加：肾血流增加19.8、肝35、脾47，循环稳定，微循环改善，尿量增加。（4） 降低右房压及肺动脉压：右房压降低11，肺动脉压降低12，肺血管阻力降低19，对右心功能也有一定的帮助和改善。,反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,球囊充气的作用,增加冠脉血流灌注.增加舒张压.增加冠脉侧支循环.增加系统的灌注.,球囊放气的作用,降低后负荷.IVC 期缩短.增加每搏量（SV）.增加心排量（CO）.,球囊的位置,连接反搏泵,肾脏,左锁骨下动脉以下2- 3cm （第二前肋间）,85%横截面积占据率,球囊充气量的确定,IABP的使用,心脏外科（冠脉搭桥术，心脏瓣膜置换术）心脏内科（急诊PTCA）急诊科（急性心梗合并心源性休克）,IABP的应用指征,术前-国外：42-72% 国内：5%左右,危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术-PTCA，旋切，支架等失败，或难以控制心律失常-心梗后并发症-MI合并左室功能低下，术后低心排-心衰状态的术前病人,心脏外科围手术期应用适应征,1 高危因素，术前预防应用危重搭桥患者，急性心梗行急诊搭桥患者，EF小于30搭桥患者，晚期风湿病患者及血液动力学不稳定手术危险性大的复杂病人。2 心脏直视术后脱机困难，左心衰，急性心肌梗塞患者，复跳后血压无法维持，必须依赖人工心肺机辅助患者。3 心脏直视术后出现低心排，心功能衰竭。4 心脏移植手术的辅助治疗，术前心脏功能差及无供体心脏，术后心功能差需进一步辅助。5 人工心脏的过渡治疗。,心内科应用适应征,1 急性心肌梗塞并发心源性休克，血压难以维持。2 不稳定型或变异性心绞痛持续24小时。3 急诊行心导管检查及介入治疗心功能差，血流动力学不稳定患者。4 顽固性严重心律失常药物治疗无效患者。5 难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变不能做搭桥患者。,IABP临床应用指征,1 心脏指数2Lmin.m2。2 平均动脉压8.0 kPa(60 mmHg)。3 体循环阻力2100 dgne。4 左房压2.7 kPa(20 mmHg)，CVP15 cmH2O。5 尿量20 ml/h。6 末稍循环差，四肢发凉。 上述情况经积极治疗，正性肌力药及活性药调整心脏负荷、纠正代谢紊乱后血流动力学仍不稳定患者，尽早用IABP辅助。,抗凝治疗,1 肝素：0.5-0.8 mg/kg,46小时一次。2 低分子右旋糖酐：1020 ml/h,静点或口服乙酰水杨酸0.3-0.5 g，8小时一次，用于禁用肝素患者。3 体循环期间和术中、术后渗血多而心包纵膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝药。,反搏有效指标,1 主动脉收缩压力波形降低而舒张压力波形明显上升；2 正性肌力药、活性药、多巴多酚用量逐渐减少；3 血液动力学逐渐趋向稳定，心排量上升；4 尿量增加，肾灌注好；5 末稍循环改善，心率、心律恢复正常。,IABP 使用禁忌症,主动脉瓣关闭不全主动脉瘤或主动脉血管性的疾病动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病脑死亡患者疾病末期如癌症转移,IABP 并发症,下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类并发症已属少见血栓形成：应保持ACT 在150-180秒主动脉内膜损伤，动脉破裂血小板减少气栓感染，败血症,AORTIC DISSECTION BY AN IAB,停用指征,1 多巴胺多酚5 mg/kg/分；2 心指数2.5 l/分m2；3 平均动脉压90 mmHg；4 尿量4 ml/kg/小时；5 手足暖，末稍循环好；6 减慢反搏频率时，上述指标稳定。,IAB PACKAGING NEW STYLE: IAB TRAY,IAB PACKAGING NEW STYLE: INSERTION KIT,球囊尺寸的选择,病患身高182cm-50cc,STAINLESS STEEL SHEATHLESS IAB,HEMOSTASIS DEVICE,FLEXICATH IAB,ARROWFLEX AND NARROWFLEX IABS,球囊导管穿刺及定位过程,1. Shave2. Scrub 3. Drape,Access Femoral Artery,ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE,Insert Guidewire,Guidewire in Aortic Arch,Make 2mm nick in Skin and Fascia,THIS STEP MAY BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTION,Dilate with 8 Fr. Dilator,Advance Sheath/Dilator,PULL VACUUM ON IAB,REMOVE IAB FROM TRAY,FLUSH CENTRAL LUMEN WITH HEPARINIZED SALINE,Insert Balloon,1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.,IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian,ASPIRATE CENTRAL LUMEN AND ATTACH TO CONTINUOUS FLUSH PRESSURE SYSTEM.,ADVANCE CUFF AND REPOSITIONING SLEEVE AND ATTACH TO SHEATH,REMOVE ONE WAY VALVE AND ATTACH DRIVE LINE TUBING TO IAB AND CONSOLE,IABP快速上机“HEART”法则,H-HELIUM（氦气）E-ECG（心电图）A-AP（动脉血压）R-RESET（球囊气量设置），RATIO（反搏比率）T-TIMING（充放气时机），TRIGGER（触发模式）,氦气供应,在反搏中更换氦气时无需中断反搏，即可自动填充开机后，自动执行排气动作,波形显示,心电图是绿色波，以白色部分突出充放气时间动脉压是红色波，以白色部分突出充放气时间球囊压是蓝色波以mmHg为单位,球囊充气气量的设置,保证PDP与球囊的平台压力在25mmHg之间,辅助比率,1:1， 1:2， 1:4， 1:8,如何确定正确的充放气时机,通过动脉压力波形来判断及调节,动脉血压波形,PSP,Dicrotic Notch,PSP（尖峰收缩压）,Dicrotic Notch,AVO,AVO（主动脉瓣开放）,AEDP,IVC,25% SV,75% SV,X,X,APSP,PDP,PSP,PAEDP,PAEDP,BAEDP,DN,70,90,110,70,55,80,augmented beat,assisted beat,Hypothetical BP = 90/70,Arterial Pressure Waveform,Without IABP,With IABP assist 1:2,PDP should be higher than PSP unless:,1. Pa