临床输血

临 床 输 血,骨 一 科 陈 飞,现代临床输血,输血发展史经历了古代输血生理学输血时代免疫学输血时代现代输血时代（成分输血、自身输血）。,现代临床输血,输血发展中人们要记住以下几个重要的事件,1.血液循环的发现3.人血输给人5.输血方法的改进7.血型的发现9.成分输血的开端与发展,2.动物血输给人4.清毒方法的建立6.抗凝剂保养剂的应用8.血库的建立10.血传性疾病的检测,现代输血医学是医学于工程技术科学的结合，最终达到临床最大限度的安全、有效、方便与经济输血的目的。,一、现代临床输血的治疗机制 1.输血的替补机制 2.输血的去除机制把人体血液中多余的或发生病理变化的血细胞，或其他病理成分去除，以达到治疗的目的。,目前常用的单采方法,1、离心式单采机2、膜式单采机3、单克隆或多克隆抗体免疫吸附柱方法,3.非替补（去除）性输血治疗机制,紫外线照射并充氧输注疗法(UBI) 并发败血症的急性与复发性感染，细菌性心内膜炎，慢性肾盂肾炎，产后脓毒血症、痈，骨髓炎，病毒性感染，变应性疾病与关节病，动脉硬化，心肌梗塞，高血病，慢性湿疹，多发性硬化症，脑震荡后遗症，血栓，软组织化脓感染等，对抗生素治疗无效的病例效果尤佳。,3.非替补（去除）性输血治疗机制,免疫抑制作用输注大剂量IVIG治疗ITP(特发性血小板减少性紫癜)造血因子的临床应用 促红细胞生成素、惠尔血等。,二、输血的危险性,免 疫 因 素 按时间与免疫状态分类,按时间与免疫状态分类,*GVHD发病率0.1-1%死亡率90-100%解决方法：r-照射、少用新鲜血、热血、近亲输血、使用高效过滤器,按 血 液 成 份 分,输血传播的疾病,1.病毒性疾病a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其它型肝炎）b.巨细胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T细胞白血病病毒f.人类微小病毒g.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱传热病毒,2.非病毒病原体疾病,A.梅毒B.疟疾C.巴贝克虫病D.弓形虫病E.锥虫病F.丝虫病,HCV漏检率,日本0.26%美国0.02%加拿大0.20%上海0.20.4%,现行对策,推行无偿献血严格筛选血液提倡科学合理用血社会保障制度根本对策血液制品病毒灭活血液制品替代品人造血的研究,美国输血相关病毒感染机率1：34000中国上海1：21200,三、临床输血原则,1.能不输血，尽量不要输血。2.可不输全血的，不输全血。3.可不输新鲜血的，不输新鲜血。4.大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理用血。,(1)防止产生各种不良反应和各种疾病的传播。 (2)杜绝“营养血”、“人情血”、“无效血”、“安慰血”的输注，节约宝贵血源。 (3)严格掌握输血适应症。,1.能不输血，尽量不要输血。,在决定为病人作出使用血液和血液制品之前，问自己下列问题1、我期望病人的临床情况获得什么样的改善？2、我是否可以减少失血来减少病人对输血的需求？3、在决定输血前是否还有其它的治疗方法， 如使静脉替代液体和氧气？,4、该病人输血特定的临床或实验室指标是什么？5、对该患来说通过血液制品传播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子风险有多大？6、对于这一特定病人输血的好处是否超过了危害？7、如果在此时没有血是否还有其它代办法？,最后，如果有疑问，请问自己下列问题：如果血液是为我自己或我的孩子所用，我会接受输血吗？,2000年10月1日卫生部颁布实行临床输血技术规范，严格规范了临床输血治疗，为科学合理用血提供了依据。,无偿献血关爱生命,2009年全国血站用血量为3500吨，按照卫生部20%年增速的估计，至2012年用血量将达到6048吨,输血在外科应用广泛，是一种替代性治疗，它可补充血容量，改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能；但是，有时可发生并发症，须注意预防。,一、输血的适应征 1、大出血 2、纠正贫血和低蛋白血症 3、严重感染 4、凝血异常，输入新鲜全血或鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。,一、大量失血,凡一次失血量低于总血容量10% （500ml）时，机体可自身代偿而无须输血。失血量达总血量1020% （5001000ml）时，应根据有无血容量不足的临床表现及其严重程度，同时参照血红蛋白和血细胞比容的变化选择治疗方案，可输入适量的晶体液、胶体液或少量血浆代用品。,若失血量达总血量20%时（1000ml），有较明显的血容量不足，血压不稳定外，还可出现HCT下降，此外则除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应输入浓缩红细胞以提高携氧能力。失血量在30%以下时，不输全血；失血量超过30%时，可输全血与CRBC各半，在配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。晶体液维持血容量作用短暂，需求量大应多增加胶体液或血浆蛋白比例，以维持胶体液参透压,二、贫血或低蛋白血症,常因慢性失血，红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致。术前输注CRBC纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。,三、重症感染,全身性严重感染或脓毒血症，恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，当其中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑成分输血输入浓缩粒细胞以控制感染 。,四、凝血异常,输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血，如血友病患者输因子或抗血友病因子；纤维蛋白缺乏症患者可补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂；血小板减少症或血小板功能障碍患者输血小板等。,二、输血技术 1、途径 （1）静脉输血 经四肢周围浅静脉输入，必要时可插管至中心静脉输。 （2）动脉输血 在紧急情况下采用，可迅速补充失血，恢复心肌和中枢神经系供血，升压效果明显。现已为经中心静脉输血取代。,2、速度 3、注意事项（510ml/min） （1）输血前要查对姓名、血型、交叉配血，检查血袋有无渗漏、颜色、保存时间。 （2）输血前，要将血浆与血细胞充分混合。 （3）输血期，要观察病人的反应，生命征及尿。,（4）血内不可加入其他任何药物（除NS外）。 （5）输血瓶（袋）应保留至输血后2h。 （6）输血完后要继续观察病人反应（延迟）。 （7）快速大量输血、新生儿输血要预热（32）。,输血并发症及其防治,发热反应,最常见的早期输血并发症之一 发生率约为2 -10%,主要表现,输血时或输血后12小时内，畏寒、寒战、高热3940，伴头痛、恶心、呕吐、皮肤潮红，持续30分钟2小时后逐渐缓解。少数严重者出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。,原 因,免疫反应 致热源引起 细菌污染和溶血,治 疗,症状较轻者，先减慢输血速度； 病情严重者，停止输血； 药物：发热时，用阿斯匹林，首次1克， 后每小时1次、共三次。寒战者，肌肉注射异丙嗪25毫克或哌替啶50毫克。,发热反应常用药,预 防,严格消毒控制致热原 对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）,过 敏 反 应,多在输血即将结束时发生，也可在输血刚开始时发生。,临床表现,皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹； 严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、喉头水肿；表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克和脑缺氧引起昏迷、死亡。,过 敏 反 应,原 因,IgE型抗体反应过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏 过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体（例如青霉素抗体）转移给病人，当病人再次接触该过敏原（如青霉素）时，即可触发过敏反应,抗IgA抗体为主反应,病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体 或有些免疫低下的病人，体内IgA低下或缺乏，当输血时便对其中的IgA发生过敏反应。,治 疗,病情轻时，不必停止输血，可口服抗组胺药物；反应严重者，应立即停止输血、给氧，皮下注射肾上腺素和（或）静脉滴注糖皮质激素；合并呼吸困难者，应作气管插管或切开，以防窒息。,预 防,有过敏史者，输血前半小时口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素，对检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血液制品或洗涤红细胞（其中不含免疫球蛋白），有过敏史者不宜献血。 献血员在采血前4小时应禁食。,溶 血 反 应,最严重的输血并发症 后果严重，死亡率高,人类两套血型系统,ABO系统根据RBC膜上凝集酶原A、B区分 A B AB O 四型 Rh系统阳性 99%,临 床 表 现,典型症状： 病人输入十几毫升血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。严重者可发生DIC及急性肾衰竭。 手术中：血压、渗血,延迟性溶血反应,多因 Rh血型系统不和引起，发生在输血后714天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿及血红蛋白降低。,原 因,绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应 少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血。 受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏诱发溶血。,治 疗,立即停止输血、确诊并观察病情； 观察血浆色泽，正常为澄明黄色； 输入异型血810ml，即为粉红色泽； 观察尿量，尿Hb测定； 重新化验；,抗休克 ：扩容、凝血因子、糖皮质激素 保护肾功能：5%NaHCO3 、 甘露醇、血液透析 防止DIC：肝素 血浆交换治疗,预 防,加强输血、配血过程中的核查工作 严格按输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度尽量行同型输血,细菌污染反应,临床表现,依细菌种类、毒力大小和输入的数量而异 （1）发热反应 （2）内毒素性休克和DIC 烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛、休克、血红蛋白尿及肾功能衰竭。,原 因,由于采血、贮存环节中 无菌技术有漏洞而致污染,治 疗,立即中止输血 行细菌培养及涂片染色细菌检查 抗生素治疗,预 防,严格无菌制度 血液定期按规定检查,循环超负荷,常见于心功能低下老年幼儿低蛋白血症病人,原 因,输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负担能力 原有心功能不全，对血容量增加承受能力小 原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加,临床表现,急性心衰和肺水肿。输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀、咳吐血性泡沫痰。颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻大量湿性罗音 胸片可见肺水肿表现。,治 疗,立即停止输血 吸氧 利尿以除去过多的体液 强心剂,预 防,对有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量 严重贫血者以输浓缩红细胞为宜,输血相关的急性肺损伤,原因：供血者血浆中存在白细胞凝集素或 HLA特异抗体所致。与ARDS难以区分。,输血相关性移植物抗宿主病,是由于有免疫性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。病人可表现发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染，重者可致死亡。至今仍无有效的治疗手段，以预防为主。,疾 病 传 播,肝炎 艾滋病(AIDS) 人T细胞白血病病毒型 梅毒 疟疾 其它,预 防,检查献血源 杜绝传染病人及可疑者献血 严格掌握输血适应证 鼓励自体输血 严格生产过程中的无菌操作,其他并发症,大量输血：24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4 000ml。 低体温（因输人大量冷藏血） 碱中毒（枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠） 暂时性低血钙（大量含枸橼酸钠的血制品） 高血钾（一次输入大量库存血所致）,自体输血 自体输血是指收集自体血输还给本人,优点： （1）扩容迅速 （2）无输血的多种反应 （3）无发生传染病的危险 （4）不需检测血型和交叉配血 （5）节约库存血,外科自体输血有三种： 1、自体失血回输（术中） 2、血液稀释回输 3、预存自体库血,术中失血回输,用自身输血装置，经抗凝和过滤浓缩成50-65%的红细胞后回输 主要用于脾、心脏、异位妊娠破裂等出血过多但血液又未被污染的手术。,预存自身库存血,择期手术前，可每周采400ml血，最多4次，将血以液态全血(最长35天)或浓缩红细胞形式低温(80)保存(可达8年)，留待手术或需要时回输,血液稀释回输,麻醉前开放一条静脉采血，同时从另一静脉补充血浆增量剂以置换采集的血量 取血量不超过总血容量的 2030，取血速度约200m15 min 需要时可按后采的血先输的原则回输,成分输血,为什么提倡输成分血？,病人一般仅需要某一种血液成分输全血只能满足受者对红细胞的需要,为补充足够的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要输大量全血,心脏不胜负担,必須进行成分輸血输全血引起的问题不需要的成分输入造成浪费易使受者致敏,再次输血可发生输血不良反应,并影响器官移植,全 血 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积100g/L，可以不输血红蛋白100109/L，可以不输血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用,手术及创伤输血指南,冷沉淀 纤维蛋白原60g/L)的贫血不会影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。,注： 手术患者在血小板50 109/L时，一般不会发生出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药)等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50 109/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板。因输血小板的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小时应快速输注，并一次性足量使用。,注： 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分(包括凝血因子)保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,内科输血指南红细胞： 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积50109/L一般不需输注 血小板计数在50-100109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注血小板计数10者为输注有效,可不输新鲜全血的，不输新鲜全血。,(1)减少不良反应和多种疾病的传播，防止发生GVHD。(2)新鲜全血除红细胞外，各种成分达不到有效治疗剂量。 血小板有效剂量M2体表面11011 个/1 次，维持量为2-3次/周 白细胞成人至少1-3 1011个/1次，每天输一次，严重感染者每日可输2次，连续四天以上，才可以起到抗感染的作用,“新鲜血”目前缺乏公认的标准,输血目的的不同，新鲜血含义不一样： 纠正贫血补充红细胞 - 保存期内的血 补充粒细胞 - 8小时之内的血 补充血小板 - 12小时之内的血 补充凝血因子 - 24小时之内的血,目前判断“新鲜血”的3个条件：,输入的红细胞体内存活率90%2、3-DPG水平接近正常钾的含量较低保存时间：ACD抗凝血 5天 APD或CPDA 10天,人体失血后血细胞代偿机制,粒细胞：骨髓贮存粒细胞数为循环中的10-15倍，有时出血时白细胞不降低，反而升高。血小板：正常人2/3分布于全身血液循环中，1/3贮存于脾脏内。急性失血外周血小板一旦下降，首先是脾脏收缩，血小板从脾脏进入血液循环，而且可以刺激骨髓巨核细胞分裂、增殖，代偿性血小板生成增加，丢失血小板在2-3天内即可恢复正常。红细胞：失血后红细胞生成能力，可代偿性增加3倍，500ml失血3-4周即可恢复正常。,人体血浆蛋白的代偿能力,轻度失血病人，肝脏代偿性的加倍合成血浆蛋白，包括各种凝血因子，正常白蛋白合成0.2g/kgd，60公斤的人生成白蛋白12g/d，应急时可合成24g/d .相当于600ml以上全血中白蛋白的量，加上组织液返流带入的白蛋白，一般失血所丢掉的白蛋白可在数小时后或当天内补足。,临床医师（特别是外科医师）担心病人失血后，单纯输注红细胞，可以使病人胶体渗透压下降，造成组织水肿