CRRT的临床应用姬喜荣

CRRT的临床应用,白银市第一人民医院 姬喜荣,内容提要：CRRT的概念CRRT的发展史CRRT的原理CRRT的技术特点 CRRT技术的组成CRRT的临床应用,CRRT的概念 与 发展史,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗(CRRT),CRRT的概念,CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. CRRT 是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。,CRRT的发展史,1960年，Scribner等人提出CRRT；1977年，Kramer等人将CAVH应用 于临床治疗ARF，标 志着一种血液净化新 技术的诞生。,CRRT的发展史,1982年，Bischoff 等提出连续性静静 脉血液滤过（CVVH），但需要血泵 驱动血液循环和容量 平衡控制系统。,CRRT的发展史,1982年4月，美国FDA批准CAVH 在 ICU患者中应用；1984年，召开国际 CRRT学术会议， CRRT被学者认可。,CRRT的发展史,1995年，第一届国际CRRT学术会议 在美国加利福尼亚州圣地亚哥举行； 对CRRT技术进行 了统一命名。,CRRT的发展史,2000年，黎磊石等将CRRT重新命名 为连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）。 更有利于这一技术 的发展和推广。,CRRT的发展史 近几年来，CRRT技术在国内得到了蓬勃发展。目前在医院的重症监护病房，必备医疗设备除了心脏监护仪、呼吸机，现在又增加了CRRT 设备，成了重症监护病房三大必备生命支持系统之一，形成三足鼎立之势。 21世纪的临床治疗是血液净化的治疗时代,CRRT的原理,血液净化的基本原理,份子/ 溶质转运机理：弥散作用 （Diffusion）对流作用 （Convection）吸附作用 （Adsorption）液体转运机理：超滤作用 （Ultrafiltration）,血液净化的基本原理,弥 散,对 流,吸 附,500,5000,50000,血液净化的基本原理,弥散作用 弥散是溶质通过半透膜的一种方 式，主要驱动力是浓度差，在一个限 定的分布空间，半透膜 两侧的物质有达到相同 浓度的趋势。,弥散作用：清除小分子物质,氯化钠 58.5尿 素 60.0磷 酸 96.0肌 酐 113.0尿 酸 168.0葡萄糖 180.0,血液净化的基本原理,对流作用 对流是溶质通过半透膜的另一种方 式，在 TMP的作用下，液体从压力高 的一侧通过半透膜 向压力低的一侧移 动，这种方式即为 对流。,对流作用：清除中分子物质,多 肽 778.0维生素B12 1355.0菊 糖 5200.0微球蛋白 11800.0肝 素 11200.0,对流作用：清除中分子物质,肌球蛋白 17000.0因 子D 24000.0白介素1 31000.0蛋白酶 35000.0肿瘤坏死因子 39000.0,弥散与对流的比较,IHD与CRRT技术原理的比较,血液净化的基本原理,吸附作用 吸附为溶质吸附至滤器膜的表面， 是溶质清除的 第三种方式。,吸附作用：清除大分子物质,前白蛋白 55000.0抗凝酶原3 65000.0白蛋白 66000.0血红蛋白 68000.0凝血酶原 68000.0,吸附作用：清除大分子物质,转铁蛋白 76500.0免疫球蛋白G 160000.0纤维蛋白原 341000.0纤维连接蛋白 450000.0,CRRT的技术特点,CRRT的技术特点,血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与 IHD相比，更符合生理状况。,CRRT的技术特点,溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症。,CRRT的技术特点,清除炎症介质 CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量较大的分子，通过对流机制清除的中分子物质。,CRRT的技术特点,清除炎症介质 AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子。,CRRT的技术特点,营养改善好 满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展。,CRRT的缺点,需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较 低的药物费用较高,CRRT的治疗模式,SCUF 缓慢持续超滤 （Slow Continuous UltraFiltration）CVVH 连续静-静脉血液滤过 （Continuous Veno-Venous Hemofiltration）CVVHD 连续静-静脉血液透析 （Continuous Veno-Venous HemoDialysis）CVVHDF 连续静-静脉血液透析滤过 （Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration）,CRRT的治疗模式,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,超滤,超滤+对流,超滤+弥散,超滤+对流+弥散,Effluent,Anticoagulant,Hemofilter,Syringe pump,Patient,Air detector,Return Clamp,BLD,Blood pump,Access pressure,Filter pressure,Return pressure,SCUF,Replacement,Effluent,Replacement,Infusion or Anticoagulant,Post or Pre,Post,Hemofilter,Syringe pump,Patient,Air detector,Return Clamp,BLD,Blood pump,Access pressure,Filter pressure,Return pressure,CVVH,Dialysate,Effluent,Infusion or Anticoagulant,Dialysate,Hemofilter,Syringe pump,Patient,Air detector,Return Clamp,BLD,Blood pump,Access pressure,Filter pressure,Return pressure,CVVHD,Dialysate,Effluent,Replacement,Infusion or Anticoagulant,Post or Pre,Dialysate,Hemofilter,Syringe pump,Patient,Air detector,Return Clamp,BLD,Blood pump,Access pressure,Filter pressure,Return pressure,CVVHDF,CRRT技术的组成,CRRT技术的组成,血管通路建立滤过器选择置换液配置及输入方法抗凝剂,血管通路的建立,颈静脉,操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择： 左侧：20cm 右侧：15cm,锁骨下静脉,置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉,股静脉,操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：20cm,导管并发症,出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染,滤过器选择,预充量小，阻力低预充方便、快捷膜的通透性要高 生物相容性良好-不引起炎性反应-血液动力学稳定-不引起凝血,滤过器选择,常选用金宝公司生产的聚丙烯晴 （AN69膜）滤器。或费森尤斯公司生 产的聚砜膜（AV 400及AV600)滤器。,置换液,置换液种类,乳酸盐置换液配方： 优点：性质稳定，有成品，可以较长时间存储。 缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的患者。,置换液种类,碳酸盐置换液配方： 优点：可根据患者的病情变化随时调整配方，提高心血管的稳定性，透析中不适症状少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。 缺点：现用现配，不宜放置；配置过程中可能会出现人为的污染。,置换液输入方法,前稀释法后稀释法前、后联合稀释法,在滤器前的动脉管道中输入。 即先输液，后超滤。,前稀释法:,优点：抗凝剂使用量小出血发生率低滤器使用时间显 著延长缺点：置换液使用量大尿素清除率下降,前稀释法:,在滤器后的静脉管道中输入。 即先超滤，后补液。,后稀释法:,优点：置换液使用量小尿素清除率等于 超滤率抗凝剂使用量大缺点：滤器容易发生凝 血，现已很少单 独使用,后稀释法:,前、后联合稀释法:,前、后联合稀释法:,优点：新型的CRRT血滤机都具有前、后 联合稀释模式， 进行前、后联合稀 释治疗前、后稀释的比例可根据患者的具 体情况进行调整,前、后联合稀释法:,优点：这种模式即可防止因血液过度浓缩 所致的超滤困难和滤器凝血，又可 节省部分置换液，在一定程度上提 高溶质清除率。,抗凝剂,常用的抗凝剂,普通肝素 操作简便 价钱便宜 易出血 低分子肝素 操作简单、安全 价钱昂贵 监测特殊枸橼酸 较少出血 技术复杂 易出现低钙、碱中毒,抗凝剂的使用方法,持续全身给药间断全身给药持续局部给药,抗凝方案,普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg，静脉注射。,抗凝方案,普通肝素：采用后稀释的患者，一般首剂量 2030mg，追加剂量815mg，静脉注射。,抗凝方案,普通肝素：采用前、后联合稀释的患者，一般首剂量1530mg，追加剂量515mg，静脉注射。,抗凝方案,普通肝素：抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整。治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。治疗结束前3060分钟停止追加。,抗凝方案,无抗凝剂：治疗前给予 4mgdl的肝素生理 盐水预冲，保留灌注20分钟后， 再给予生理盐水500ml冲洗。,抗凝方案,无抗凝剂：CRRT治疗过程中，每3060分 钟，给予100 200ml 生理盐水 冲洗管路和滤器。,CRRT的临床应用,CRRT的临床应用,CRRT治疗时机：急性单纯性肾损伤：血清肌酐 354mol/L ，或尿量0.3ml( kgh)，持续24小时以上，或无 尿达12小时。,CRRT的临床应用,CRRT治疗时机：急性重症肾损伤：血清肌酐增至 基线水平23倍，或尿量0.5 ml(kgh)，时间达12小时，即 可行CRRT治疗。,CRRT的临床应用,CRRT治疗时机：对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。,CRRT的临床应用,CRRT治疗时机：当有下列情况时，立即给予治疗： 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，包括急性心力衰竭、电解质紊乱、代谢性酸中毒等。,CRRT的临床应用,CRRT治疗剂量：推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位（mlkg-1h-1）。置换液剂量为3545mlkg-1 h-1 才能获得理想的疗效。,CRRT的临床应用,CRRT治疗剂量：尤其在脓毒血症、SIRS、 MODS、等以清除炎性介质为主的危重病患者，更提倡采用高容量模式。,CRRT的适应症：,肾脏疾病：重症急性肾损伤（AKI） 合并严重电解质紊乱 合并酸碱代谢失衡 合并心力衰竭、肺水肿 外科术后、严重感染等,CRRT的适应症：,肾脏疾病：慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿 合并尿毒症脑病 合并心力衰竭 血流动力学不稳定等,CRRT的适应症：,非肾脏疾病：多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征乳酸酸中毒,CRRT的适应症：,非肾脏疾病：急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒,CRRT的适应症：,非肾脏疾病：严重液体潴留、需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热等,CRRT的禁忌症：,CRRT无绝对禁忌症，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是 颅内出血,CRRT的并发症,技术性并发症： 血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,CRRT的并发症,临床并发症： 出血血栓感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失,总结,