腹腔感染与免疫营养支持

,腹腔感染与免疫营养支持,南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院普通外科全军普通外科研究所赵允召,ACCP/SCCM概念,感染对微生物的炎症反应，或微生物入侵正常无菌组织SIRS对不同应激原的全身反应脓毒症感染+SIRS标准2,重症脓毒症脓毒症器官功能障碍脓毒性休克脓毒症液体复苏不能缓解的低血压MODS急性疾病病人的器官功能不全内稳态紊乱,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press).Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100.Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.,Severe Sepsis：临床表现复杂、多样,高死亡率(28%-50%)分布无规律疾病过程复杂病因发病不清楚,全身炎症反应,纤溶异常,凝血,Sepsis：促炎因子活化,Chart adapted from: van Deventer SJ et al. Blood. 1990;76:2520-6.,Severe Sepsis：凝血过程活化,Data from: Bernard et al. The Ibuprofen in Sepsis Trial (In Press).,0,20,40,60,80,100, Platelets, PTT, PT,Any One,Any Two,All Three, Protein C, D-Dimers,Percent of Patients,Severe Sepsis：内稳态失衡,机体免疫/炎症状态、促炎/抑炎细胞因子的失衡是脓毒症发生、发展的关键 Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.,免疫内环境稳定,抗炎,致炎,免疫调控的目的,HLA-DR的测定（全军普外研究所 王晓东 2005.1）,重症急性胰腺炎，腹膜炎12例肠损伤、肠瘘，腹腔感染17例APACHEII121.11、2、4、7、14天测定血HLA-DR预后：治愈20例死亡9例 HLA-DR,两组患者APACHE评分的变化,两组患者单核细胞HLA-DR表达动态变化,两组病人IL-6水平的变化SG n=20; DG n=9,两组患者血清IL-10表达的变化,CD4/CD8的测定（全军普外研究所 2005.12）,腹腔感染病人48重症急性胰腺炎13腹部创伤11肠外瘘24APACHE II 8-12 2005.12.08 7:00 抽血测定 CD4/CD8 43.5%,Severe Sepsis：治疗,病因控制抗生素血液动力学支持机械通气肾脏替代治疗,镇静 / 止痛确保适量营养提供血液支持其他支持腹腔引流,Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.,免疫调控措施（综合处理）,引流病灶，严格控制感染（抗菌药物）早期营养支持添加： 精氨酸谷氨酰胺n-3脂肪酸应用免疫调节剂胸腺肽1 GCSF 丙种球蛋白.严格控制血糖水平 110mg/dl持续血液净化（CBP）维护肠屏障功能,病灶引流,病灶引流是调控外科感染引起的免疫功能紊乱的首要措施腹膜含有大量单核细胞产生免疫反应抗菌药物不能替代引流引流应充分、有效：多切口引流腹腔引流负压引流敞开腹腔,双套负压引流管 单腔负压引流,营养支持,营养支持的作用供给细胞、组织需要的能量与营养为免疫机能提供底物与能量肠内营养优于肠外营养,肠屏障功能(Gut barrier function),粘膜屏障 (mucosal barrier)免疫屏障 (immune barrier)生物屏障 (biological barrier),肠内营养的优点,保护肠粘膜屏障,肠道粘膜的营养,动脉血液供应（30%）腔内营养物质供应（70%）腔内营养组织特异性营养因子 Gln & Diet fiber,特殊营养物的作用,免疫营养制剂(immune nutrition),一般营养制剂中添加：谷氨酰胺中链脂肪酸精氨酸3脂肪酸核苷酸短链脂肪酸原藉菌(膳食纤维)（益生菌）,原藉菌(Probiotics益生菌)的作用（双歧杆菌 乳酸杆菌）,调整菌群失调 2. 防止致病菌侵入与生长 3、粘着致病菌 4、刺激粘膜屏障功能 5、调整免疫功能 菌群失调 真菌感染,胸腺肽1,脓毒症病人应用胸腺肽1（1w）后免疫指标的改变（全军普外研究所2005.5） （n=25）,胸腺肽 a1对患者血清炎性因子的影响(2007-5),注：T4、T7分别与T0比较*P0.05,胸腺肽a1对患者T细胞亚群和NK细胞的影响（2007-5）,注：T4与T0比较