低分子肝素的合理化应用

,,主要内容,3,合理的用药护理,定 义,由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。与肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点.,低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH),肝素是一种粘性多糖，自身的抗凝血能力很弱，主要是与抗凝血酶III结合后，让抗凝血酶III的抗凝作用增加2000倍，且能抑制凝血酶原的激活过程。,切碎普通肝素 低分子肝素的发明,UFH,LMWH,物理：过滤化学：解聚酶学：肝素酶,目前临床常用的低分子肝素,那屈肝素钙,依诺肝素钠（克赛）达肝素钠,低分子肝素的常用种类,作用机制,凝血酶是凝血过程的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集。低分子肝素可明显的抑制a、较低的抑制a，具有快速和持续的抗血栓形成作用，而对血液凝固性和血小板功能无明显影响。,LMWH,x,适应/禁忌症,适应症,手术后血栓栓塞预防深静脉血栓形成肺栓塞血透时体外循环抗凝末梢血管病变已形成的深静脉栓塞不稳定性心绞痛及非Q波心梗,禁忌症,有出血危险的器官损伤对肝素及其衍生物过敏有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史产后出血及严重肝、肾功能不全者严重高血压及颅脑损伤急性感染性心内膜炎患者,分子量（道尔顿）,|,|,|,|,/ /,/ /,普通肝素(12000-15000D),5000,10000,15000,30000,UFH与LMWH对比-分子量分布,UFH与LMWH对比-半衰期,|,注射前,注射后,11,UFH与LMWH对比-对血小板影响,UFH与LMWH对比-对APTT的影响,APTT的延长（秒）,（小时）,UFH与LMWH对比-生物利用度,使用方法,给药途径,给药部位,上臂三角肌下缘 腹部 大腿,为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距至少1cm。,腹部注射示意图,皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）,上臂三角肌下缘,注射范围小 皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿,注射面积大皮下脂肪多 毛细血管相对少皮下温度恒定药物吸收快不受运动的影响,腹部,注射部位比较,注射部位不同部位皮下层厚薄不同 腹部上臂大腿不同部位吸收药液的速度不同 腹部上臂大腿,皮下注射流程,注射要点,1、留少量空气 预灌针剂（内含0.1ml空气）排气易造成药液流失，造成实际给药剂量不足排气后针头尖端沾有药液，接触皮肤后易造成皮肤瘀斑、出血。（注射器针头及乳头内残余量为0.07-0.08ml）。,2、针头刺入深度约0.8-1.2cm为宜 进针过浅：药液进入皮内引起出血、疼痛进针过深：药液进入肌层引起深部血肿,4、拔针 针尖会残留一滴余液，拔针时由于重力作用，常会将这些余液漏入真皮及皮下组织，因此，注射完毕可以稍停35s，使皮下组织充分吸收余液。,5、按压 指腹轻压穿刺点10min，力度以皮肤下陷1cm为度，注意不要揉搓注射部位。,3、推药前回抽注射器，避免将药液注入血管。,注意事项,1、根据医嘱准确的时间、准确的剂量、准确的类型给药；2、正确储存： 低分子肝素钙：密闭、阴凉处保存； 低分子肝素钠：避光，密封保存。,3、加强观察 用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能，定期检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及肝、肾功能等，特别是用药超过7天的患者。,4.（1）使用影响凝血功能药物者；（2）老人；（3）肝、肾功能不全者；（4）胃肠持续导管引流；（5）孕妇。5.药物对检验值或诊断的影响：低分子肝素为酶诱导剂，可使ALT、AST、LDH升高（以静脉给药者发生率较高），故影响肝炎、急性心肌梗死等病的诊断。,注意事项,6.药物对儿童的影响：体重过低的新生儿应用低分子肝素，可增加心室内出血的危险性。7.用药前后及用药时应当检查或监测：（1）监测电解质平衡（特别是肾功能不全、糖尿病、补充钾盐及应用非激素类消炎药、利尿剂的患者），因其活性成分肝素能抑制醛固酮的分泌；（2）低分子肝素抗凝期间应常规监测血小板计数及APTT或ACT。,注意事项,不良反应及处理,1、选择合适的部位、合适的注射器及针头。2、两快一慢,疼痛,3、必要时对注射部位进行冷敷。,1、进针方式不正确2、注射方式不正确3、推药速度过快,原因分析,处 理,1、正确的注射方法及部位。2、有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血。后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷。,腹壁血肿,3、血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除。4、11.5 的局部小血肿，可自行吸收。,1、注射部位及方法不正确2、药液残留3、注入药液速度过快4、个体差异,1、正确按压10分钟以上。2、避免与其他抗凝药物同时使用以及注意观察用药反应。,出血,3、必要时使用鱼精蛋白进行中和。1mg鱼精蛋白可中和1.6AXaIU低分子肝素钠，可中和1.66AXaIU低分子肝素钙。,1、按压时间和力度不够2、药物累计效应3、药物过量,原因分析,处 理,不良反应及处理,临床上常用的抗凝药物：华法林 、 氯吡格雷（波立维）， 阿司匹林、拜阿司匹林、利伐沙班、噻氯匹定、双嘧达黄、西洛他唑、替罗非班等。,健康宣教,应用低分子肝素时