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精神活性物质所致精神障碍 兰州石化总医院任东 第一节概述 联合国2002年相关资料全球非法物质使用者大约2亿 1 63亿使用大麻 0 34亿使用苯丙胺类物质 0 14亿使用可卡因 0 15亿使用阿片类 合法物质如烟草 酒精 镇静催眠和抗焦虑药物的使用人群基数更大 危害个体身心健康 家庭幸福和社会安全 一 基本概念 精神活性物质 指来自体外 可影响精神活动 认知 情感 行为和意识状态 并可导致成瘾的物质 毒品 是社会学概念 指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质 我国的毒品主要指阿片类 可卡因类 大麻类 兴奋剂等 依赖 DSM IV将依赖定义为 是一组认知 行为和心理症状群 表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题 但还在继续使用 自我用药的结果导致了耐受性增加 戒断症状和强制性觅药行为 滥用 DSM IV中的滥用在ICD 10分类系统中称为有害使用 是一种适应不良方式 由于反复使用药物导致了躯体或心理方面明显的不良后果 这里滥用强调的是不良后果 滥用者没有明显的耐受性增加或戒断 反之就是依赖状态 耐受性 在重复使用某种药物后临床效应逐渐减低 欲得到与用药初期相同的效应 必须加大剂量 是机体对药物的适应性生理反应 戒断症状 指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的心理 生理症状群 二 精神活性物质的分类 主要根据精神活性物质的药理特性分类 中枢神经系统抑制剂 depressants 巴比妥 苯二氮卓类 酒类等 中枢神经系统兴奋剂 stimulants 苯丙胺类 可卡因 咖啡因等 致幻剂 hallucinogen 能改变意识状态或感知觉大麻 cannabis 麦角二乙胺 仙人掌毒素 苯环已哌啶 氯胺酮等 阿片类阿片 罂粟果中提取的粗制脂状渗出物 吗啡 可待因 粗制阿片中的主要生物碱 海洛因 吗啡的被乙酰化产物 度冷丁 美沙酮等20余种 挥发性溶剂 solvents 苯类 汽油 亚硝酸类 丙酮等 烟草 毒品 吗啡度冷丁摇头丸冰毒美沙酮 三 精神活性物质滥用的相关因素 符合生物 心理 社会医学模式 是三者共同作用的结果 社会学因素 药物的可获得性 不良的家庭因素 同伴影响或压力 文化背景 职业等因素 心理学因素 个性研究 反社会性 情绪控制较差 易冲动 缺乏有效的防御机制 追求即刻满足等 心理始动原因 好奇 追求刺激 侥幸 解脱 逆反等心理 行为学理论 正性强化和负性强化 生物学因素 药物的强化作用 正性和负性强化 脑内存在 犒赏 系 统腹侧被盖区 VTA 至伏隔核 NAs 的多巴胺通路 代谢速度 遗传学因素 自身给药实验 SA 大鼠为获得药物而压杆 临床诊断类别 CCMD 3 酒精所致精神障碍 10 1 阿片类物质所致精神障碍 10 2 大麻类物质所致精神障碍 10 3 镇静催眠药或抗焦虑药所致精神障碍 10 4 兴奋剂所致精神障碍 10 5 致幻剂所致精神障碍 10 6 烟草所致精神障碍 10 7 挥发性溶剂所致精神障碍 10 8 其他或待分类的精神活性物质所致精神障碍 10 9 精神障碍临床类型 急性中毒 10 X1 耐受性增加有害使用 10 X2 依赖综合征 10 X3 戒断综合征 10 X4 精神病性障碍 10 X5 遗忘综合征 10 X6 智能损害 10 X7 残留性或迟发性精神障碍 10 X8 药物类型不同 其精神 躯体依赖性和耐受性不同 第二节阿片类物质 阿片类物质所致精神障碍 罂粟花 生长在人类白骨上的美女 阿片类物质种类 阿片 罂粟果中提取的粗制脂状渗出物 吗啡 可待因 粗制阿片中的主要生物碱 海洛因 吗啡的被乙酰化产物 度冷丁 美沙酮等20余种 阿片类药物及其药理作用 镇痛镇静抑制呼吸抑制咳嗽中枢 抑制胃肠蠕动兴奋呕吐中枢缩瞳致快感作用 阿片类药物 代表药 吗啡 海洛因 海洛因是吗啡衍生物 1898年曾被用于治疗吗啡成瘾者 现在竟成为成瘾性最强 危害性最大的毒品 1 致欣快作用 许多人认为海洛因引起的快感比性高潮更强烈会终生难忘 这种快感一会儿就过去了 大约一分钟 继之以似睡非睡的松弛状态 这时烦恼脑 焦虑 紧张一扫而空 人觉得宁静 平安 快感 温暖 愉悦的思想在驰聘 想什么就能有什么 2 戒断症状群 常见的有对海洛因的强烈渴求感 情绪抑郁 焦虑 狂躁不安 坐卧不宁 睡眠障碍 偶尔有错觉 幻觉 谵妄 3 稽延症状 在急性戒断症状消失后往往有相当一段时间残留部分症状 主要表现失眠 烦躁不安 情绪低落 乏力 慢性的渴求等 使用方式及体验 滥用方式 吸烟式 烫吸 追龙 注射初用者并无快感 恶心 呕吐为常见首次获得快感而使用的次数因人而异屡用者的快感体验可分为三个时期强烈快感期 1分钟 松弛状态期 0 5 2小时 精神振作期 2 4小时 三 戒断反应 主观症状肌肉疼痛 骨疼 腹疼焦虑不安 激越 失眠与厌食渴求用药客观体征多汗 竖毛 流涕 淌泪瞳孔散大 脉搏和呼吸加快 血压增高男性自发泄精 女性出现性兴奋 四 治疗 治疗分两步走 即急性期的脱毒治疗和脱毒后防止复吸及社会心理康复治疗 脱毒治疗 替代治疗美沙酮 首日剂量为40 60mg 丁丙诺啡 0 9 2 1mg 原则是只减不加 先快后慢 限时减完 非替代治疗 可乐定 clonidine 和洛非西定 lofexidine 中草药治疗 针灸治疗 脱毒治疗成功的标准 停止使用控制或缓解戒断症状的药物急性戒断症状完全或基本消除尿吗啡检验阴性纳洛酮催促实验为阴性 康复治疗 药物康复治疗各种脱毒疗法 6个月中复发率高达80 90 纳屈酮维持治疗纳曲酮阻断阿片药理作用依从性低 仅有30 的戒毒者能坚持使用 美沙酮维持治疗 MMTP 优点与缺点 试点与推广 五 阿片类急性中毒与治疗 典型三联征昏迷呼吸抑制针尖样瞳孔 拮抗剂尽早 足量的应用静注纳洛酮0 4mg 必要时2 3min重复 第三节 酒精所致精神障碍 饮酒形成了博大精深的酒文化 长期大量饮酒可造成躯体损害精神损害社会损害 酒依赖及其相关问题是仅次于心血管病 肿瘤而位居第三的全球性公共卫生问题 一 酒精的吸收与代谢 乙醇的代谢乙醇乙醛乙酸 ADH 乙醇脱氢酶 ALDH 乙醛脱氢酶 脸红反应 与血液和组织中乙醛的蓄积有关低ALDH活性者不易形成酒依赖当血液酒精浓度超过0 4 可出现昏迷或死亡 二 酒精的药理作用 CNS抑制作用皮层抑制导致的皮层下释放皮层下释放到中枢抑制 致成瘾作用 神经毒性作用 三 酒精所致精神障碍 急性酒中毒有大量饮酒史 轻度中毒主要表现为兴奋等 重度中毒呼吸心跳抑制 慢性酒中毒 酒依赖综合征 酒戒断综合征 酒中毒性幻觉症 酒中毒性妄想症 遗忘综合征 酒中毒性痴呆 Wernick脑病 酒戒断综合征 单纯性戒断反应停止饮酒或减少饮酒量后数小时出现手 舌或眼睑震颤 负性情绪体验 自主神经功能亢进 震颤谵妄长期大量饮酒突然断酒 大约48小时后出现意识模糊 伴有生动幻觉或错觉 全身肌肉粗大震颤 戒断性癫痫12 48小时出现癫痫打发作 四 治疗 戒酒治疗 重者应住院戒酒 充分使用苯二氮卓类药物来控制戒断综合征常选用长效的 地西泮首次足量2 3日后逐渐减量 不超过2周 以免BDZ类依赖 预防震颤谵妄 戒断性癫痫的发生 康复治疗 药物康复治疗酒精致敏剂 戒酒硫0 25 0 5克 天鸦片类拮抗剂 纳曲酮 50mg 日 GABA受体激动剂 高牛黄酸钙 1 3g 日 SSRI 可降低总饮酒量的15 20 心理康复 社会康复 第四节 镇静催眠 抗焦虑药 主要药理作用 抗焦虑 镇静 催眠 松弛肌肉 抗痉挛等 一 品种及其药理作用 巴比妥类超短效 硫喷妥钠短效 司可巴比妥和戊巴比妥中效 异戊巴比妥长效 苯巴比妥 BDZ类阿普唑仑艾司唑仑劳拉西泮地西泮氯硝西泮氟西泮三唑仑 二 依赖综合征 耐受性巴比妥类耐受性的产生快于BDZ类BDZ类安全性高于巴比妥类 依赖性躯体依赖性强于精神依赖性巴比妥类躯体依赖强于BDZ类半衰期短者依赖产生快 中毒表现类似于酒中毒 三 治疗 巴比妥类缓慢剂量递减法 递减时间2 4周或更长 长效药物替代短效药物然后再逐渐减少长效制剂的剂量 BDZ的脱瘾治疗同巴比妥类类似 第五节 中枢神经系统兴奋剂 中枢神经系统兴奋剂 包括咖啡或茶中所含的咖啡因 但引起关注的是可卡因及苯丙胺类 我国可卡因滥用的情况远远不如西方国家 但苯丙胺类滥用呈增加趋势 一 ATS分类与品种 兴奋型ATS苯丙胺 amphetamine 甲基苯丙胺 冰毒 哌醋甲酯 利他林 匹莫林 致幻型ATS Mescaline 抑制食欲型ATS 芬氟拉明 混合型ATS3 4 亚甲二氧基甲基安非他明 摇头丸 MDMA 冰毒并非冰清玉洁 二 ATS药理作用与临床应用 中枢神经兴奋作用提高注意力减少睡眠 心血管 呼吸兴奋 抑制食欲 致精神病理症状 致欣快作用 儿童多动症 如利他灵 匹莫林等 发作性睡病 如苯丙胺 减肥 如芬氟拉明 脑炎后帕金森症精神分裂症动物模型 三 ATS所致精神障碍 ATS依赖更易产生精神依赖 较难产生躯体依赖 ATS戒断综合征抑郁最常见 2 3天达到高峰 1 2周内消失 ATS急性中毒CNS过度兴奋 分轻 中 重度 ATS慢性中毒偏执性精神病类表现 四 ATS依赖的治疗 躯体戒断症状较轻 只需对症处理 精神病性障碍在停药后2 3天内即可消失 严重者选用氟哌啶醇和地西泮等治疗 抑郁严重或持续时间长者可使用抗抑郁剂 急性中毒的治疗高热 代谢性酸中毒 肌痉挛 冠脉痉挛 高血压的合理治疗 第六节 烟草 我国是烟草大国 香烟产量是第二产烟大国美国的三倍 据估计 目前全国有3亿多吸烟着 一 烟草依赖 药理效应有效成分是尼古丁 烟碱