除颤心脏中心

心脏骤停与心肺复苏,SUDDEN DEATH AND Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)杭锦旗人民医院内科 闫慧源,心脏骤停：指心脏泵血功能的突然停止。心脏复苏：对心脏骤停迅速采取的一系列有效抢救措施。目的是保护心肺脑等重要脏器避免出现不可逆损伤，并尽快恢复自主呼吸和循环功能，最终使脑功能得以恢复。,原因,心源性猝死占80%其他电解质紊乱、酸中毒 药物中毒 麻醉意外手术 介入性操作 电击,心电图类型,心室颤动 50-70% 室性自搏性心律(电-机械分离) 心室停搏,30-50%,临床表现,生命体征(P.R.BP.心音消失) 意识丧失 全身抽搐 瞳孔散大,心脏骤停,4秒 黑朦4-10秒 晕厥15秒 晕厥+抽搐 (Adams-Strokes Syn.)持续昏迷状态、 叹气样呼吸，紫绀20-30秒内呼吸停止,45秒 瞳孔散大1-2分 瞳孔固定3-5分 中枢神经系统不可逆损害,如何判断心脏骤停,1. 意识丧失，深昏迷，呼之不应2. 大动脉搏动摸不到3. 叹气样呼吸或呼吸停止4. 瞳孔散大，对光反应消失5. 紫绀,成功的关键：速度,呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降710%，超过12分钟，生存率只有25%4分钟内初级心肺复苏，8分钟内高级心肺复苏除颤往往是抢救成功与否的关键，因为室性快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害主张开展公众参与的除颤,心脏骤停后抢救开始时间与存活率关系,初级心肺复苏,定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧重要性： 直接关系到心脏骤停的病死率和病残率 最简单的方法往往是最有效的方法,高级心肺复苏（ACLS）内容,初级心肺复苏除颤给氧，通气和气道支持的辅助装置循环辅助装置药物治疗复苏后治疗,心肺复苏操作顺序,评估意识状态心肺复苏的ABC A: Airway 开放气道 B: Breathing 救生呼吸 C: Circulation 人工循环“D”除颤,心肺复苏救生呼吸-B,无氧气供应，潮气量10ml/kg（7001000ml），在2秒钟内送入有氧气供应（40%），潮气量可减至mlkg（400600ml），12秒钟内送入换气充足的表现是可见到胸部起伏，呼气时可听到或感觉到气流。,心肺复苏救生呼吸,注意事项：注意保持气道通畅两次进气期间应使气体彻底呼出起初换气未成功将头重新调整位置再作尝试换气仍不能换气应行气道异物处理避免胃扩张,心肺复苏救生呼吸,注意事项：单纯进行救生呼吸,每分钟1012次（插管后应以1215次/分）,间隔45秒一次,频率过高会降低冠脉灌注压动物试验表明：胸腔内维持正压时间应占总时间的4550比较每分钟12、20、30次的辅助通气，结果12次/分通气组，其胸腔内压力较低，而冠状动脉灌注压较高过渡通气有害,心肺复苏人工循环,评估：检查有无循环的征象（呼吸、咳嗽、身体移动）非专业抢救者不要求判断有无脉搏卫生保健人员仍要求检查脉搏（ 颈动脉、股动脉）胸外按压： 无意识、无呼吸者先行两次救生呼吸 进行胸外按压,心肺复苏人工循环,胸外按压技术： 手的正确位置和姿势 垂直下压，深度45cm 下压后完全放松，以利血液回流至胸腔 放松期手不要离开胸壁，减少对胸骨的冲击力 下压与放松各占50%时间，产生有效灌注压 频率：100次/分（b） 100次/分的频率是为按压速度提供参考 不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为30：2（b）（气管插管成功者仍可用5：1） 15次不间断胸外按压产生冠状动脉和脑灌注压比5次高,心肺复苏人工循环,胸外按压的有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg；有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。,心肺复苏人工循环,胸外按压产生心脏血流的机制：心泵学说:心脏因受胸骨与脊柱的挤压，导致室内压力增 加，瓣膜有关闭运动，导致心室射血。胸泵学说:胸外按压使胸腔内压升高，在胸腔入口处形成 动静脉压力梯度使血液流动。 血流产生机制与这两种学说均有关 CPR的早期阶段，主要是心泵机制。 CPR的晚期阶段，胸泵机制占主要地位。,心肺复苏人工循环,注意事项：进行4个循环的通气-按压后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过10秒钟一般不要搬动病人，一定要搬动，则做好一切准备后，停止CPR，立即搬动，中断时间越短越好,人工通气的争议,CPR的最初几分钟进行人工通气的必要性一直存在争议有目击者的心脏骤停的狗模型中，心肺复苏时单纯胸外按压至少在4分钟内可维持适当的气体交换 因为在气道开通情况下，单纯胸外按压可产生合理的分钟通气量，胸外按压时心输出量只有正常的25%, 维持最佳通气血流比值所需的通气量也减少,单纯胸外按压 CPR,目前仍需进一步临床试验来评价在何种情况下需辅助呼吸，以及在什麽时间，辅助呼吸的频率及深度如复苏的努力已持续了几分钟，辅助通气是重要的口对口通气与胸外按压联合应用可减少复苏成功者的神经系统缺陷目前指南 单纯按压的心肺复苏比不复苏好（a）,并发症,胸外按压的主要并发症：肋骨骨折其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压,心肺复苏除颤-D,大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤成功除颤的可能性随时间延长迅速降低 1分钟90%； 5分钟50% 7分钟30%； 12分钟2%5%早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤（级）医院内早除颤是指院内各处有除颤器，有经过培训可使用除颤器的第一抢救者，可在3分钟内除颤（级）,心肺复苏除颤与CPR顺序的争议,操作顺序不能机械分割： AB C D-创伤、脑、肺等引起心脏骤停 DC A B-心原性猝死室颤？心脏骤停三时相模型与处理策略2002年Weisfelt和Becker LB首次详细阐述心脏骤停3个不同时间段的特殊病理生理过程 时相针对性治疗,心肺复苏,除颤,放电能量：对室颤，单相波形放电可从200J开始，无效则立即给第二次200300J，再无效立即给第三次360J。室速：能量取决于室速异常的形态学特征及其速率。 单形室速，不论有无脉搏100焦耳 多形室速：200焦耳,除颤,除颤方式：室颤非同步放电室速可试用同步放电 但若是触不到脉搏，有神志不清、 低血压、肺水肿、或QRS高度畸形而 无法同步非同步电击,除颤,影响因素：除颤时间心脏本身状况经心脏电流： 必须具备足够的电压梯度以使整个颤动的腔室所 有的心肌细胞都处在同样的电状态颤动方能终止,除颤,经心脏电流：能量、跨胸阻抗决定经胸阻抗的因素：电量大小、电极板大小、电极皮肤接触介质、先前除颤的次数和间隔、通气的时相、电极板之间的距离、对电极板施加的压力为减少经胸阻抗，应： 对电极板施加足够的压力 使用专用的导电糊 对多毛者必要时剃毛,除颤,电极位置：标准位置：右上（胸骨右缘右侧锁骨下）左下（心尖部）也可用心尖后背（右肩胛下）部位注意电极间的距离导电糊不可涂遍前胸造成电极板“短路”可使用粘贴式电极片对装有起搏器或ICD的患者，应避免将电极板置于仪器附近，除颤后应监测起搏器和ICD 的工作状态，防止发生工作异常,除颤,盲目除颤已很少使用应至少检测2个导联,以防止所谓假性停搏应定期检测除颤器,保证其处于最佳工作状态心前区捶击不主张用有争议： 应根据国情，VF2min内，心肌应激性良好，即时采取有力胸前区捶击可产生约20J能量使转律成功,心肺复苏几个重要的问题,累计30分钟以上的高级心肺复苏，始终没有自主循环的恢复，应考虑终止。如在任