（2025）SRLF、GFRUP临床实践指南：重症监护病房的营养支持解读

2025SRLF、GFRUP临床实践指南：重症监护病房营养支持解读2025年法国重症医学会（SRLF）联合法国肠外肠内营养学会（GFRUP）更新了《重症监护病房成人患者营养支持临床实践指南》，该指南基于2019版发布后新增的大样本随机对照研究（RCT）与真实世界证据，对重症营养支持核心问题梳理了证据等级、调整了推荐方向，更加强调个体化分层管理，对全球ICU临床营养实践具有重要指导意义，本文对核心更新内容进行解读。一、指南更新背景与整体调整方向相较于2019版指南，2025版针对营养评估、启动时机、能量蛋白目标、营养途径、特殊人群管理等11个核心临床问题，共提出32条推荐意见，其中9条强推荐、17条弱推荐、6条专家共识。新版指南打破了既往“一刀切”的营养推荐逻辑，纠正了部分过度营养的临床误区，围绕重症患者应激代谢特点优化了干预策略，整体更符合临床实际需求。二、核心推荐要点更新解读（一）营养状态评估：强化肌肉量评估的核心地位新版指南不再推荐将体重指数（BMI）作为ICU患者营养风险评估的独立指标，推荐采用NRS2002营养风险评分联合床旁肌肉量评估作为常规方案：要求所有入ICU24h内的患者完成NRS2002评分，评分≥3分判定为存在营养风险，进一步通过床旁超声测量股四头肌厚度明确是否合并肌肉减少症，对合并肌肉减少症的患者将营养支持列为优先干预措施。该推荐基于近年研究证实，ICU获得性肌肉减少症与患者远期预后不良显著相关，比BMI更能反映患者实际营养状态。（二）营养启动时机：分层管理替代统一早期启动要求既往指南要求所有ICU患者入ICU24~48h内启动肠内营养，2025版根据循环状态分层调整了启动时机：对于血流动力学稳定（仅需低剂量或不需要血管活性药物）的患者，仍然强推荐入ICU12~24h内启动肠内营养；对于需要大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素≥0.25μg/kg/min）、合并腹腔高压（腹内压≥15mmHg）、活动性消化道出血的患者，弱推荐延迟启动肠内营养至入ICU48~72h，待循环稳定、原发病情缓解后再逐步启动。该调整基于大样本研究证实，不稳定循环状态下早期肠内营养未改善预后，反而增加肠缺血等不良事件风险。（三）能量与蛋白质目标：第一周允许性低能量，大幅提高蛋白质目标能量与蛋白质目标是本次指南更新的核心内容，具体调整如下：能量目标：成年ICU患者入ICU第一周推荐允许性低能量，目标为15~20kcal/kg/d（按实际体重计算）；BMI≥30kg/m²的肥胖患者，能量目标调整为10~15kcal/kg/d（实际体重），不推荐第一周就达到全能量目标。该推荐基于多项RCT证实，第一周全能量喂养会增加代谢负担、升高感染风险，并未改善患者预后；蛋白质目标：新版指南显著提高了蛋白质推荐剂量，普通成年ICU患者推荐蛋白质目标为1.2~1.6g/kg/d（按实际体重计算）；严重创伤、烧伤、脓毒症合并高分解代谢的患者，可提高至1.6~2.0g/kg/d，同时强推荐每周监测1~2次氮平衡，根据结果调整蛋白质摄入量。该推荐纠正了既往低蛋白营养的误区，研究证实足量蛋白质可减少肌肉丢失，改善重症患者远期功能预后。（四）营养途径选择：推迟补充性肠外营养启动时机新版指南仍然强推荐优先选择肠内营养，当肠内营养连续3天无法达到能量目标的60%以上时，新版指南将补充性肠外营养的启动时机从既往的3~5天推迟至入ICU后第7天：要求临床优先通过调整体位、加用促动力药、改为幽门后喂养等方式优化肠内营养，7天后仍未达标再启动补充性肠外营养。该调整减少了过度营养风险，不影响患者预后同时降低了医疗负担。此外新版指南明确提出，接受俯卧位通气的患者不需要常规停止肠内营养，可安全继续喂养，不增加误吸风险。（五）特殊人群管理：更新肾损伤、肝衰竭患者的蛋白推荐对于接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的急性肾损伤患者，新版指南不推荐常规限制蛋白质摄入，反而推荐将蛋白质目标提高到1.2~1.8g/kg/d，弥补CRRT过程中的氨基酸和蛋白质丢失；对于急性肝衰竭、肝硬化合并重症感染的患者，新版指南不推荐限制蛋白质摄入预防肝性脑病，推荐维持1.2~1.5g/kg/d的蛋白质摄入，仅难治性肝性脑病患者可短期适当降低剂量，该更新颠覆了传统限蛋白观念，研究证实限蛋白会加重肌肉丢失，并不降低肝性脑病发生率，反而影响预后。（六）血糖控制：放宽目标范围降低低血糖风险新版推荐ICU营养支持患者的血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，不推荐严格控制在4.4~7.8mmol/L，因为严格控糖会显著增加严重低血糖风险，升高患者死亡率，符合近年多项大型研究结论。三、对我国ICU临床实践的启示2025版指南的更新核心是从“统一化营养”向“个体化分层营养”转变，对我国临床有三点重要启示：第一，应当重视床旁肌肉量评估，将肌肉减少症纳入营养风险分层，优先干预高风险患者；第二，纠正“越早越好、越多越好”的营养误区，第一周坚持允许性低能量的同时保证足量蛋白质摄入；第三，合理推迟补充性肠外营养的启动时机，优先优化肠内营养策略，减少不必要的肠外营养应用。考虑到我国ICU患者慢性基础病比例更高、人群特征和欧美存在差异，临床需要结合患者具体情况，参考指南推荐制定个体化方案，进一步改善重症患者预后。四、总结2025版SRLF、GF