非体外循环下心脏及大血管手术的麻醉

非体外循环下心脏及大血管手术的麻醉,缩窄性心包炎,术前准备,病生改变：1.心脏舒张受限，心率代偿性增快。2. 静脉回流困难，静脉压增高、体循环淤血。3.左心室舒张充盈受限，引起肺循环压力增高和肺淤血，导致呼吸困难。,术前准备包括：摄取高蛋白饮食，静脉补充蛋白、全血或血浆以增加血浆胶体渗透压；长期使用利尿剂的病人需适当补钾；术前一至二天抽取胸、腹水以减轻呼吸困难，防止术后回心血量骤增。,术中监测,ECG、SpO2，有创动脉压，中心静脉置管。保证二条粗大通畅的静脉通道以备大出血时急用。,麻醉管理,原则是使循环功能受到最小的抑制，尽量避免引起心动过缓。,术前用药：术前1小时肌注吗啡0.2mg/kg，东莨菪碱0.20.3mg。,麻醉诱导与维持：,可选用安定、咪唑安定，依托咪酯等使病人安静入睡。可酌情使用氯胺酮。潘库溴铵与芬太尼合用较适宜。也可使用阿曲库铵或维库溴铵，派库溴铵有轻度负性频率的作用，不适合此类病人。,危重病人，不能平卧者，可考虑在清醒状态下行气管插管。麻醉维持较困难，单用吸入麻醉药很难达到所需的麻醉深度。可选择吸入少量异氟醚、地氟醚或七氟醚，配合静脉使用芬太尼、吗啡等镇痛药。,术中管理：,病人采用头高位，以防止心包大部分切除后，下腔静脉回流骤增。严格控制液体出入量，随着心包的剥离及心肌压迫的松解，及时给予西地兰0.20.4mg强心，并给予利尿剂减少循环血量。,检查血气和电解质，根椐血气电解质结果及时纠正缺氧和二氧化碳蓄积以及低血钾的情况。术中如发生连续性室性心律失常，静注利多卡因0.51.0mg/kg，低血压时可静注多巴胺(12g/kgmin)提高心率和血压。,心包剥离后容易发生持续的低心排，除及时予西地兰强心及使用利尿剂外，可酌情给予正性肌力药物如多巴胺等，必要时可用主动脉球囊返搏（IABP）以帮助病人渡过危险期。,应在体外循环下进行手术的情况：术中发生大出血而又止不住血；术中发生室颤，心内按压和除颤都较困难。,单纯二尖瓣狭窄,术前准备,提高病人的心肺功能以增加麻醉和手术的安全性。一般应行强心利尿治疗，维持血气、电解质等内环境的稳定。如有呼吸道感染需予以控制。,术中监测,ECG、SpO2，直接动脉压监测，中心静脉置管。右心导管监测。TEE可监测。,麻醉管理,原则是使循环功能受到较小的抑制，尽量避免引起心动过速。,术前用药：,术前1小时肌注吗啡0.2mg/kg，东莨菪碱0.20.3mg。洋地黄类药物应用至术日晨以控制心室率，如麻醉前心室率仍快，可予西地兰0.2mg。,麻醉诱导及维持：,诱导：避免使用引起血压下降或心率明显增快的药物。麻醉诱导过程中应避免缺氧和酸中毒，以防止发生肺血管收缩加剧肺动脉高压。维持：以芬太尼为主，辅以少量吸入麻醉。,术中管理,控制容量。MAP需维持在80mmHg左右。二尖瓣扩开后，应给予血管扩张药物，同时给予正性肌力药物。关胸时需注意控制血压。,建立急诊体外循环：大出血，如左心耳可肺静脉撕裂，甚或心肌破裂出血；二尖瓣严重关闭不全。,术后注意：,病人心功较好时尽早拨除气管导管。若心功较差，需行机械通气支持呼吸，待病人完全清醒，循环功能稳定后方考虑拨除气管导管。,体表降温下大血管手术的麻醉,术前访视及用药,术前晚给予安眠剂入睡，诱导前90分钟口服安定类药物，45分钟肌注吗啡类药物。可乐定45g/kg。-受体阻滞剂。,监测,ECG、动脉压（包括上肢及下肢）、脉搏血氧饱和度、体温（包括鼻咽温和肛温），中心静脉置管，尿量及肾功能监测。开放二个粗大静脉通道以备快速输液或输血。,麻醉管理：,术前用药：吗啡0.2mg/kg或哌替啶1mg/kg、异丙嗪0.5mg/kg及阿托品0.01mg/kg麻醉前1小时肌注。,麻醉诱导与维持：,麻醉诱导以平稳过渡为原则。以芬太尼、苏芬太尼或瑞芬太尼等镇痛麻醉药为主，辅以安定、咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮等使之镇静安眠结合肌肉松施药行麻醉诱导及气管插管。胸降主动脉手术需插双腔管或UNIVENT以便单肺通气。,体表降温实施,最常用的体表降温法是冰水浴法。其它还有体表大动脉处放置冰袋，身下放置变温水毯。降温过程中应避免发生塞战，保护末稍循环以免冻伤。避免通气不足，轻度呼吸性碱中毒可防止室颤。应注意体表降温一般存在26的续降。,复温,出浴后用变温毯调控。复温过程中应注意水毯或电热毯的温度与肛温之差不能超过10，以免发生烫伤。,麻醉管理,主动脉阻断后可引起血流动力学的巨大变化。硝普钠来降低心脏的后负荷，但同时也降低了钳夹远端的血压。 胸降主动脉手术时需采用单肺通气。,预防术后截瘫的主要措施,术前进行脊髓血运造影；低温，减少脊髓氧耗；尽量减少阻断主动脉时间；尽量采用分流术，使远端血压高于60mmHg；阻断主动脉前给予甲基强的松龙；必要时用胰岛素控制血糖在正常水平以下；避免术后低血压。,急性肾衰的预防,预防的关键是尽量避免肾缺血或减少缺血的程度与时间，其它措施有：维持正常血管内容量及左房压；使用甘露醇；小剂量多巴胺等。病因：阻断主动脉后缺血所引起。此外，大量输血、高血压及栓子。,术中补液量,根椐PCWP、排尿量及血球压积作为输血、输液的指标。术中可进行自体血回收。开放主动脉钳前补充血容量使PWCP高于麻醉诱导前的46mmHg。开放主动脉钳后，应适当补充碳酸氢钠以纠正酸中毒。,术后注意：,应用呼吸机辅助呼吸，充分镇静，继续控制高血压。,脱泵冠状动脉架桥术,手术适应症,简单单支病变，根椐术者的技巧而定，多支病变也可高龄不能耐受CPB，或肾功不全,手术禁忌症,冠心病合并瓣膜病室壁瘤形成,术前用药,充分镇静预防心肌缺血，术前使用的抗高血压药、受体阻断药或钙通道阻断剂需用至术日晨。