临床医学血栓与止血的一般检查

血栓与止血检测 赣南医学院第一附属医院科研中心 马华谋,北大第一医院心血管内科的研究员熊卓为教授因为腰疼在北大第一医院就诊，术后第7天死亡。死者丈夫王建国认为，给妻子治疗的几名医生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛，均为北大学生，没有单独行医资格。北大第一医院对学生行医没有否认，但强调熊卓为死于术后并发症肺栓塞，医院无需承担责任。北京大学第一医院被告“非法行医”，任用没有执业资格的北大医学院在校学生参与治疗和抢救，导致患者死亡。被赔70万。,大水冲了龙王庙,止凝血在各种常见病中的重要性,目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。,体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下方面：血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用血液流变学改变,心肌梗死,急性心肌梗死,脑梗死：箭头所指为梗死区,静脉血栓形成,血友病患者,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,2. 血管内皮下层,3. 血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子)Fibronectin Fn (纤维结合蛋白)Tissue Factor TF (组织因子 FIII)Endouthelin ET (内皮素),.神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附 .释放FIII 启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原,当血管壁受损后,促进血小板粘附启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症中毒、缺氧,管壁抗凝作用病理性血栓形成,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板活化因子等 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血机能中的作用,包膜,（一）静态下血小板形态,膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质GPIb-vWF III型胶原纤维结合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出血块缩小加固,PF3提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态,血凝凝血因子名称（凝血因子罗马数字编号） 生成部位 参与凝血途径纤维蛋白原（） 肝 共同凝血酶原（ ） 肝 共同组织因子（ ） 脑、肺等组织钙离子（ ）易变因子（ ） 肝、血小板 共同稳定因子（ ） 肝 外源抗血友病球蛋白（ ） 肝等 内源chrismas因子（ ） 肝 内源stuart-prower（ ） 肝 内源血浆凝血活酶前质（ ） 肝 内源接触因子（ ） 肝 内源纤维蛋白稳定因子 肝、巨核细胞、血小板 共同激肽释放酶原 肝 内源高分子量激肽原 肝 内源,根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类： 1、维生素K依赖性因子：、 、 2、接触活化因子：、HMWK 3、对凝血酶（a）敏感因子：、 4、其他因子：、Ca2+ 5、除凝血因子为Ca2+外，其余均为蛋白质 6、除凝血因子（组织因子TF）、外， 其余肝脏均能合成,凝血机制,根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：外源性凝血途径内源性凝血途径凝血共同途径,外源性凝血途径,因子的激活（TF-a复合物形成）因子的激活、因子的激活外源性凝血所需时间短，反应迅速。,外源性途径,内源性凝血途径,a a aa+ a+ Ca2+ +PF3复合物因子的激活内源性凝血维持的时间长，因此在止血中更显重要。,凝血共同途径,a+ a+ Ca2+ +PF3形成复合物（凝血酶原） a（凝血酶）（纤维蛋白原） a(纤维蛋白单体) （可溶性）使可溶性纤维蛋白转变为不溶性纤维 蛋白,内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF+Ca2+ +PF3 共 同+Ca2+ +PF3 途 径,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应（有效地放大了内、外源凝血途径的作用）1）Fa可反馈激活因子、。2）Fa可反馈激活因子、和。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。 但是大量凝血酶的产生却反过来破坏F和F，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。,此外，a和a也可分别自我激活和，加速内外凝血反应。在整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，即可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限地扩大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制。,四 、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞 噬清 除,凝血过程有关 物质和产物,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III) AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,肝素,2. 组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI),a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3. 蛋白C系统,蛋白C（Protein C, PC）蛋白S（Protein S, PS)血栓调节素（thrombomodulin, TM）活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓调节素,APCI,灭活Va、a，,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白S,蛋白C系统抗凝机制,4其它, 肝素辅因子-（HC-）抗凝谱同AT-活性仅AT-的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-和 HC-效应,（三）纤维蛋白溶解系统 （fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素,止凝血障碍的实验检查,一、毛细血管抵抗力试验 (capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量,异常,脆 性通透性,压力,易出血,原 理,方 法血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于：(1) 血管壁结构与功能异常 (2) 血小板质与量异常 (3) vWD (4)其他：高血压、糖尿病、ViC缺乏 症、尿毒症、肝硬化等。,二、出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用,血管壁检测BT,原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响,意 义,2. BT延长 血小板明显 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,六、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,与CT意义相同延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多，如狼疮抗凝物 5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,七、血浆凝血酶原时间 （Prothrombin time, PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆参考值 QUIK法：11-13s,凝血酶原时间（PT）,原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：1113秒报告方式：时间（秒）比值（PTR）病人PT/混合血浆PT国际标准化比值（INR）=PTRISIISI=国际敏感指数,意 义,为外源性途径的筛选试验延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其20 mg/L (肝病 60mg/L ) 或血浆D-D 水平较正常增高4 倍以上 (阳性)。,（1）一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常: PT 延长或缩短3s以上(肝病 5s) ,APTT延长或 缩短10s以上。 AT-:A 80 pg/ml或凝血 酶调节蛋白(TM) 较正常增高2倍以上。,（2）疑难病例的实验诊断应有以下二项以上异常: F1+2、TAT和FPA水平增高; SFMC水平增高; PAP 水平升高; TF水平增高(阳性) 或组织因子途径抑制 物(TFPI) 水平下降。,（3）白血病DIC实验诊断标准: PLT 20mg/L或D-D水平升高(阳 性); PT延长3s以上或进行性延长, 或APTT延长10s以上; AT-:A60%或PC活性降低; 血浆PLG:Ag 60 mg/L 或D-二聚 体水平较正常升高(阳性) 4 倍以上; d、血小板、纤维蛋白原半寿期缩短或转换速度加快; e、血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高: ET-1 和 TM。,DIC 积分诊断标准：（1）非显性DIC，指止血机制处于代偿状态的DIC， 即pre-DIC；（2）显性DIC，指止血机制处于失代偿状态的DIC ， 即临床典型DIC 。 显性DIC的诊断分五步，涉及的实验诊断指标主要包括：PLT、PT 、FDPs 、FIB。使用该诊断系统的前提是患者存在DIC 相关的原发疾病，对于纤维蛋白降解产物的检测未特指采用何种标志物，且没有明确其升高程度的判断界值。,非显性DIC 的诊断与显性DIC 的诊断基本类似，不同的是：（1）非显性DIC 的诊断不包括FIB，是因为只有出现显性DIC 时，由于广泛微