第八版外科---肺部疾病一2学时.ppt

外科学Surgery第 版 肺部疾病 朱峰心胸外科 第一节肺大疱 Pulmonarybulla 第26章肺部疾病 P276 教学大纲本节知识点 了解 肺大疱的病因 临床表现 诊断和治疗 第26章肺部疾病 一 概述 病因 小支气管炎症 阻塞病理 肺泡的破裂 融合单发 肺炎或肺结核多发 肺气肿部位 肺尖部及肺上叶边缘 第26章肺部疾病 分型 型 窄基底肺大泡 型 宽基底表浅肺大泡 型 宽基底深部肺大泡 第26章肺部疾病 二 临床表现 症状与大泡数目 大小 基础肺部疾病相关较小的 数目少 无任何症状 体检发现压迫周围肺组织 影响气体交换 胸闷 气促咯血 胸痛 第26章肺部疾病 自发性气胸 spontaneouspneumothorax 最常出现 急性发作 胸痛 呼吸困难自发性血气胸 spontaneoushemopneumothorax 胸膜腔粘连带撕裂继发感染 咳嗽 咳痰 发热 喘憋加重合并症 肺气肿 大疱性肺气肿 三 并发症 第26章肺部疾病 四 影像学检查 X线胸片胸部CT透亮度增高薄壁空腔 腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影 第26章肺部疾病 鉴别要点肺组织压缩弧度透亮度增高区域有无肺纹理病情发展变化 第26章肺部疾病 思考题 巨大肺大疱与气胸的鉴别诊断 气胸 胸穿 五 治疗 无症状 未发作气胸 小的肺大泡 无需治疗手术适应证 肺大泡破裂引起自发性气胸或血气胸肺大泡体积大 压迫邻近肺组织 症状明显肺大泡反复感染 第26章肺部疾病 五 治疗 手术方式 电视胸腔镜下微创切除肺楔形切除结扎 缝扎肺叶切除术合并气胸 同期行胸膜固定术合并大疱性肺气肿 肺减容 第26章肺部疾病 电视胸腔镜肺大疱手术 第26章肺部疾病 第二节肺部感染性疾病的外科治疗 第26章肺部疾病 P277 教学大纲本节知识点 了解 支气管扩张症外科治疗的手术适应症及原则 肺结核外科治疗的原则 适应症 肺棘球蚴病的病因 病理 临床表现 诊断和防治原则 第26章肺部疾病 一 支气管扩张症的外科治疗bronchiectasis 第26章肺部疾病 慢性肺及支气管化脓性疾病 支气管壁及其周围肺组织的炎症性不可逆的破坏 支气管病理性扩张 一 概述 第26章肺部疾病 先天性 遗传易感性 阻塞感染 免疫功能失调 青壮年 感染 儿童 先天畸形常累及3 4级支气管好发部位 双肺下叶 左肺舌段 右肺中叶分型 柱状 囊状 混合型 第26章肺部疾病 一 概述 二 临床表现 症状 呼吸道感染 反复咳嗽 大量脓痰 分层 恶臭 反复咯血 痰中带血 大咯血慢性感染中毒 如贫血 营养不良或杵状指 趾 干性支扩 湿性支扩 第26章肺部疾病 三 诊断 病史 检查 胸部X线胸部CT 薄层扫描 三维重建支气管碘油造影纤维支气管镜 第26章肺部疾病 囊状支气管扩张 男性 18岁 间断咳嗽 咳痰15年余 第26章肺部疾病 柱状支气管扩张 第26章肺部疾病 四 治疗 内科 祛痰 解痉 体位引流 控制感染介入 支气管动脉栓塞 大咯血外科 切除病肺外科治疗原则 切除病变组织消除肺部感染切除出血病灶 第26章肺部疾病 外科治疗 适应症 一般情况较好 心 肝 肾等重要器官功能可以耐受手术 规范内科治疗六个月以上症状无减轻 病变相对局限 症状明显 如持续咳嗽 大量脓痰 反复或大量咯血 第26章肺部疾病 外科治疗 禁忌症 一般情况差 心 肺 肝 肾等功能不全 不能耐受手术 双肺弥漫性病变 肺移植合并肺气肿 哮喘或肺源性心脏病者 相对 第26章肺部疾病 外科治疗 围手术期注意事项 术前手术耐受性评估 肺功能 全身情况确定手术切除范围 CT 纤维支气管镜控制感染 每日痰量 50ml痰培养 药敏 有效抗菌素营养支持 第26章肺部疾病 第26章肺部疾病 外科治疗 围手术期注意事项 术中双腔气管插管麻醉加强吸痰术后加强排痰敏感抗菌素加强营养支持 外科治疗 手术方法 一侧局限 肺段 肺叶切除一侧多叶 对侧肺功能良好 多叶或全肺切除双侧病变 一轻一重 重侧肺段 肺叶切除双侧局限 肺功能允许 分期双侧手术双侧广泛 大咯血明确部位 急症切除出血病肺双侧广泛 肺移植 第26章肺部疾病 典型病例 男性 51岁 反复咳痰 间断咯血20年 加重1周 现病史 患者20年前无明显诱因出现间断咯血 色鲜红 咳黄绿色脓臭痰 每日总量约400mL 伴发热 体温最高39 5 予抗炎 止血 退热治疗后好转 后症状反复发作 抗生素治疗能控制 1周前患者再次出现咯血 量约200mL 咳大量黄绿色痰 既往史 高血压病10年 血压最高180 140mmHg 口服络活喜 倍他乐克治疗 血压控制在120 140 80 90mmHg 高脂血症10年 服用阿司匹林 为行手术治疗已停药3天 第26章肺部疾病 胸部CT 右肺中叶 右肺下叶内侧基底段 左肺下叶可见多发增厚扩张的支气管 左肺下叶支气管聚集成簇状小囊腔 其中可见小气液平面 气管及主要支气管通畅 气管隆突下方可见肿大淋巴结 胸腔内未见积液征 第26章肺部疾病 治疗 双肺支扩 右肺下叶支扩病变较轻 左肺下叶毁损肺全麻双腔插管下行胸腔镜下左肺下叶切除术 第26章肺部疾病 课间休息10分钟 第26章肺部疾病 小结肺大疱病因 临床表现肺大疱诊断 治疗支扩外科治疗原则支扩手术适应症 二 肺结核的外科治疗 第26章肺部疾病 第26章肺部疾病 病变稳定 非活动进展播散期规则抗结核治疗12 18月病灶不可逆 症状持续存在结核菌耐药不除外恶性肿瘤手术仅是结核综合治疗的一部分 原则 第26章肺部疾病 肺切除术 楔形 肺段 肺叶 全肺 双侧胸廓成形术 手术方式 肺切除术 适应症 肺结核空洞结核瘤 球 2cm以上毁损肺结核性支气管扩张及支气管狭窄大咯血或反复大咯血 24h 600毫升 明确部位结核性脓胸或支气管胸膜瘘其他 第26章肺部疾病 肺切除术 禁忌症 扩展或活动期 有新的浸润性病灶 一般情况差 心肺代偿能力差 预计术后肺功能低下 合并其他脏器结核病 进展恶化 第26章肺部疾病 肺切除术 围术期处理 术前准备 控制支气管内膜结核 支气管残端术后处理 术后继续抗结核治疗 6 12月 第26章肺部疾病 肺切除术 并发症 1 支气管胸膜瘘 感染 残端处理2 顽固性含气残腔 合并有结核性胸膜炎3 脓胸 感染4 结核播散 活动性结核 第26章肺部疾病 胸廓成形术 姑息 极少采用 适应证 1 单发或多发空洞不能耐受肺切或全肺切除2 合并脓胸或支气管胸膜瘘不能耐受手术禁忌证 1 张力空洞 厚壁空洞 近纵隔处空洞2 结核球或结核性支扩3 青少年 术后胸廓或脊柱可明显畸形 第26章肺部疾病 胸廓成形术 手术方法 骨膜下自上而下切除3 4根肋骨 可分期 超过空洞2肋 术后加压包扎 第26章肺部疾病 胸廓成形术 手术方法 胸壁塌陷靠近纵隔 使其下方的肺萎陷 第26章肺部疾病 胸廓成形术 机制 1 病肺萎陷 减小病肺呼吸幅度 使之休息 2 空洞壁靠拢 消灭空腔 3 减少血流及淋巴回流 减少毒素吸收 使局部缺氧 抑制结核菌繁殖 第26章肺部疾病 三 肺棘球蚴病pulmonaryechinococcosis 第26章肺部疾病 概念 细粒棘球绦虫的蚴体通过血行到达肺的末梢血管寄生于肺脏形成囊肿 也称肺包虫病 右肺 左肺 下叶 上叶多为单发西北畜牧区 第26章肺部疾病 病理 内囊是虫体本身由角皮层和生发层构成 它可分泌清亮囊液 产生头节 外囊是宿主组织对包虫囊肿的反应逐渐形成的一层纤维结缔组织包膜 第26章肺部疾病 临床表现 无症状阵发性咳嗽 透明粘液粉皮样痰 头节 胸痛 咯血 气急液气胸及脓胸过敏反应合并感染压迫 第26章肺部疾病 诊断 流行病学X线片CT 新月 水上浮莲超声血常规嗜酸粒细胞增加棘球蚴补体结合试验 棘球蚴液皮内试验Casoni禁忌穿刺 避免囊液外渗 过敏反应及播散 第26章肺部疾病 治疗 手术唯一有效手术原则 全部摘除内囊 防止囊液外溢手术方法 1 内囊摘除2 囊肿摘除3 肺叶或肺段切除 第26章肺部疾病 预防 流行区 饮食卫生 水源 驱虫 第26章肺部疾病 四 侵袭性肺部真菌感染的外科治疗invasivepulmonaryfungalinfection IPFI 第26章肺部疾病 一 定义 真菌引起的支气管肺部感染 气道粘膜炎症 肺部炎性肉芽肿 坏死性肺炎 肺霉菌球 第26章肺部疾病 二 病因及分类 致病性真菌条件致病性真菌 常见 内源性感染 念珠菌 曲霉菌 第26章肺部疾病 三 治疗 抗真菌药物治疗为主部分局限性IPFI 标准药物治疗 手术 第26章肺部疾病 四 IPFI外科治疗适应证 病变局限 正规抗真菌治疗3 6月 无好转或进展无法明确诊断 与肿瘤 结核不能鉴别外侵形成脓胸 胸壁脓肿或瘘道咯血不能控制肺内病变临近大血管血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发 第26章肺部疾病 五 术前准备及手术方式 术前准备 全身情况 合并疾病手术方式 楔形切除 肺段切除 肺叶切除 全肺切除胸膜胸壁受累行引流或扩大切除术胸壁瘘道扩创术 第26章肺部疾病 女性 58岁 间断咳嗽 咳痰30年 加重伴少量咯血1个半月 发现左肺下叶占位1个月 既往支气管扩张症病史30年 痰细菌学及真菌检查 阴性 六 典型病例 肺曲霉菌感染 第26章肺部疾病 图1 图2 图1胸部CT 肺窗 左肺下叶背段降主动脉后方可见一薄壁囊腔 腔内可见一结节 图2胸部CT 纵隔窗 结节增强扫描后未见明显强化 第26章肺部疾病 术前诊断1 左肺下叶占位肺曲霉菌感染 肺癌 2 双侧肺下叶支气管扩张症治疗改善全身情况 术前充分控制肺部感染手术 电视胸腔镜 VATS 左肺下叶背段切除术 第26章肺部疾病 图3切除标本照片 大小约2 5 1 5 1 5cm囊实性肿物 其内较多坏死组织 病理诊断 送检肺组织内可见囊壁样成分 被覆假纤毛柱状上皮及鳞状上皮 伴有炎性细胞浸润 其中可见少量霉菌 符合肺曲霉菌感染 第26