重症患者凝血功能障碍

重症患者凝血功能障碍 -获得性凝血病,宁医大总院急诊科 吴嘉荔,凝血的病理、生理学,凝血病的临床表现及诊断,凝血病的治疗,1,2,3,4,概述,凝血的病理、生理学,凝血病的临床表现及诊断,凝血病的治疗,1,2,3,4,概述,概述,重症患者凝血系统紊乱的现象非常普遍，临床上可以从仅有实验室检查异常的亚临床表现的到严重的DIC，除非十分警觉，往往直到发生严重的出血倾向、休克或器官衰竭症状方会引起临床注意。目前，继发于严重病症的获得性的凝血紊乱被统称为“凝血病”。,概述,凝血病的发生机制十分复杂，倘若认识不足或处理不当，可以引发灾难性后果，故认识并处理好重症患者的凝血问题是重症患者救治中十分的重要环节。,概述,发病率很高:10%40%。存在问题：缺乏统一有效的诊断标准。临床表现，凝血全套。,凝血的病理、生理学,凝血病的临床表现及诊断,凝血病的治疗,1,2,3,4,概述,凝血功能基础,1,正常凝血过程,2,抗凝机制,3,纤溶机制,4,内皮细胞的作用,5,正反馈与负反馈,6,凝血功能基础,凝血功能基础血管壁,血管壁,基本作用：血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。促凝作用内皮素聚集和激活血小板物质，vWF因子血小板活化因子组织因子抑制纤溶抗凝作用前列环素PGI2内皮衍生松弛因子抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-，TMt-PA,凝血功能基础-血小板,维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 ,未血管壁损伤,血小板处于静止状态血管破损,血小板粘附因子、聚集糖蛋白b/a ，形成白色血栓 活化血小板， 释放活性物质(ADP,ATP,PF4 等) ，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等） 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓,凝血功能基础凝血系统,凝血功能基础凝血系统,凝血功能基础凝血系统,11个经典因子I-XIII除（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子,正常凝血过程,正常的凝血过程,促凝机制凝血过程可以被分为两个部分，即初步凝血（primary hemostasis）和继发凝血（secondary hemostasis），它们也分别被称作“止血”和“凝血”。初步凝血以初步止血为目的，主要是血管和血小板的功能，即通过血管收缩和血小板聚集形成血小板栓完成。继发凝血是凝血因子的功能，涉及到一系列凝血因子活化，它们环环相扣，呈瀑布样的级联反应，最后使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，以交织成网状的结构将血小板牢牢锁住成坚固的血栓。继发凝血过程十分复杂，上世纪60 年代MacFarland 等人提出凝血瀑布学说，并将其划分为“内源性途径”和“外源性途径”，是当今凝血理论的经典学说。,“内源性”与“外源性”途径,所谓内源性途径是指启动凝血过程的因素只来自凝血因子，没有外来成分的参与。始动因素为血管内膜损伤。外源性凝血：由于组织损伤释放因子启动是指有外来成分参与凝血的启动，这个外来成分就是组织因子（TF）。TF 是一种存在于多种细胞膜中的跨膜蛋白，平滑肌细胞、成纤维细胞及血管外层细胞都可恒定地表达TF，以备在血管破损时迅速发挥作用。血管内皮细胞和单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等细胞在病理状态下，也均有表达和释放TF 的能力。正常时血液中并不存在TF，但如果发生组织、细胞损伤或全身炎症反应，TF 便可大量出现在血液中，并结合和激活因子，从而启动外源性凝血过程。,“启动”与“放大”双阶段论,上述凝血的双途径学说在上世纪90 年代被Davie 等人重新解释，并提出凝血过程实际上经历两个阶段，即启动阶段和放大阶段理论。该理论的主要观点是体内凝血过程几乎都是由外源性凝血途径所启动。其后通过内在的“截短的内在途径” 产生放大效应而产生大量的凝血酶，而内源性凝血途径则在放大效应中发挥主要作用。目前还认识到，凝血的启动、放大和扩佈过程是在细胞表面进行的。其中，生理性凝血主要发生在血小板表面，而血管内凝血主要发生在单核细胞表面，这就是Hoffman 提出的所谓“细胞基地模式”。,“启动”与“放大”双阶段论,抗凝机制,抗凝机制,在凝血启动的同时，抗凝机制也迅速启动，并几乎涉及凝血过程的每一个步骤。在人体，最重要的抗凝物质有抗凝血酶（AT，旧称AT）、蛋白C（PC）和组织因子途径抑制物（TFPI）。,抗凝血酶,一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如、凝血因子的激活具有抑制作用。但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上。,蛋白C（PC）,由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活a和a。APC还具有抑制a与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用。,组织因子途径抑制物（TFPI）,由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先与a结合形成a-TFPI复合物，然后再与a-TF复合物结合为Xa-TFPI-a-TF四合体，从而使a-TF失去活性。,纤溶机制,纤溶机制,纤溶系统的功能是裂解纤维蛋白，使其在完成使命以后能被及时清除。纤溶酶原在肝脏、骨髓等器官合成并经内源性途径和外源性途径被激活。,内皮细胞的作用,内皮细胞的保护作用-对维护正常止凝血功能的重要性,正反馈与负反馈,促凝/抗凝平衡维持机体稳定,凝血系统的实验室检查,凝血全套+D2聚体,凝血酶原时间（PT）,凝血酶原时间(prothrombin time, PT)，简称PT，是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。PT超过正常对照3秒以上者有临床意义。凝血酶原时间是外源凝血系统较为敏感和最为常用的筛选试验，主要反映外源性凝血是否正常。临床意义凝血酶原时间延长见于：先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子）、因子、因子、因子及纤维蛋白原缺乏。获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等；使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子、因子、因子及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。凝血酶原时间缩短见于：妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等。凝血酶原时间（prothrombintime，PT）是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。,凝血酶原活动度（PTA）,凝血酶原活动度（prothrombin-activity， PTA）：凝血酶原是血液凝固因子之一，凝血酶原是由肝脏合成的维生素K依赖因子之一，PTA是肝病严重程度及预后判断的最主要指标。肝衰竭诊治指南（2012年版） 中以PTA40作为肝衰竭临床诊断及分期的主要指标。,PTR和INR,为使结果更准确，采用受检者PT与正常对照PT的比值，称为PTR，正常参考值为0.851.15。为进一步达到国际统一，又引入国际敏感度指数（ISI）对PTR进行修正，即INR=PTRISI，正常参考值与PTR接近。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述三项试验延长，而高凝则导致缩短；INR的值越高，血液凝固所需的时间越长。INR可有效监测使用抗凝药物的效果，例如华法林。,活化部分凝血酶原时间（APTT）,正常参考值2325s，为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加导致APTT延长；缩短可见于高凝早期； 活化部分凝血活酶时间延长见于：血浆因子、因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；严重的凝血酶原(因子)、因子、因子和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低(无)纤维蛋白血症等；纤维蛋白溶解活力增强：如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等；血液循环中有抗凝物质：如抗凝因子或因子抗体等；系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。活化部分凝血活酶时间缩短见于：高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况；血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成；妊娠高血压综合征和肾病综合征等。,纤维蛋白原定量（FIB）,纤维蛋白原一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。正常参考值为2.04.0g/L，下降提示消耗增加。敏感性较低，较严重的消耗方导致其下降；增高：常见于脑血栓、脑梗死、心肌梗死、冠心病、肾病综合征、糖尿病、恶性肿瘤及各种感染等疾病。,凝血酶原时间（TT）,是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间，正常参考值为1325s。纤维蛋白原含量不足（100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使TT延长；,D2-聚体及3p实验,D-二聚体只来自纤维蛋白降解产物，对诊断继发性纤溶疾病有特异性高，并对鉴别原发性纤溶有重要价值；血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。3P试验可检出50g/ml的纤维蛋白单体，故具有较高的敏感性。,凝血的病理、生理学,凝血病的临床表现及诊断,凝血病的治疗,1,2,3,4,概述,获得性凝血病的定义及意义,定义：继发于其它病症的凝血紊乱获得性凝血病的临床意义凝血病伴随许多病理过程，成为影响重症病人预后潜在的，甚至决定性的因素；目前已知，凝血系统与炎症反应系统在基因上具有同源性。由于炎症反应是机体抗病的基本反应，故凝血系统激活几乎存在于所有病症，但其临床意义则取决于不同病症和病况。,获得性凝血病的分类,稀释性凝血病 因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质功能性凝血病 因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人消耗性凝血病 因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病,稀释性凝血病,在严重失血的病人，如果仅给予普通液体和红细胞复苏，而没有给予足够的凝血物质，便可发生稀释性凝血病。凝血障碍的表现取决于凝血物质缺乏的严重程度，并与相关检查呈线性关系： 血小板100109，出血时间延长； 30109，出血时间将无限延长，并可发生自发性 出血； 凝血因子正常30%，导致凝血时间延长,功能性凝血病,凝血物质数量和质量基本正常，但特殊的病理环境导致血小板和凝血因子功能障碍。作为酶触反应，血小板和凝血因子行使正常功能需要有适宜的环境（温度、酸碱度），故引发功能性凝血病的主要原因有：低温（35 ）：见于长时间暴露在低温环境下、休克、输入大量低温液体；酸中毒：见于休克和大量输血。,消耗性凝血病,与弥漫性血管内凝血（DIC）为同义语由血液高凝所引发，从而造成凝血物质的耗竭国际血栓止血学会DIC专业委员会将DIC定义为： DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭。该定义强调了三个要点：弥漫性的凝血、微血管损伤和器官衰竭，而出血、继发纤溶均未提及。,引发DIC的常见原因,任何使血液处于持续高凝状态的病症均具有引发DIC的风险，包括：组织损伤：如肺挫裂伤、脑损伤、羊水栓塞、死胎滞留等恶性肿瘤：急性白血病、肿瘤播散等严重创伤休克大量输血严重感染炎症反应性疾病,获得性凝血病的诊断,病史 稀释性凝血病有严重的失血性休克且没有补充足够凝血物 质的病史 低温性凝血病有暴露于低温环境、休克、大量输注低温液 体病史 消耗性凝血病有引发 DIC 的多种因素临床表现 出血倾向，消耗性凝血病早期可有高凝表现，器官衰竭实验室检查,49,获得性凝血病可以同时存在,酸中毒,低温,凝血病,死亡三角,血液学的实验室诊断,稀释性凝血病的各项指标均异常低温性凝血病以PT、APTT正常为特征DIC诊断指标的筛选（美国麻省大学医学中心） 敏感性（%）：血小板计数（97）、FDP（100）、 D-二聚体（91） 特异性（%）：Fbg（100）、SC（73）、D-二聚体 （68） 诊断效率（%）：FDP（87）、D-二聚体（80）、AT （70）,DIC实验诊断指标的评价,DIC实验室诊断主要在两个方面：凝血物质减少、继发性纤溶。凝血因子的检查价值不大，主要用于抗凝治疗监测和指导药物剂量调整。炎症反应导致Fig增加而掩盖被消耗真相，故敏感性差但特异性很高。FDP敏感高但特异性差，D-二聚体较敏感且特异性高。血小板和D-二聚体是诊断DIC最重要的指标。,凝血的病理、生理学,凝血病的临床表现及诊断,凝血病的治疗,1,2,3,4,概述,稀释性和酸中毒性凝血病的治疗,对稀释性凝血病的治疗是补充血小板和凝血因子迄今没有普遍接受的补充方法，主要基于个人经验对酸中毒性凝血病的治疗是纠正酸中毒SSC指南的纠酸阈值是7.157.20，但如果出现凝血病，可以适当提高pH。,低温性凝血病的治疗,研究显示：快速复温优于缓慢复温，但并发症来势更猛、更凶险。有效控制并发症是成功复温的关键,DIC的治疗,去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗，即使病情已经十分严重，也不应该放弃有可能用外科方法去除病灶的努力；输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等被消耗的凝血物质，但这些补充治疗应该在抗凝治疗开始后进行；全身及器官支持；抗凝治疗。,DIC的抗凝治疗,肝素仍是抗凝药物的首选；原则是早用、疗程足，约1周左右，取决于病情控制情况；近年较主张使用低剂量，推荐的剂量是，成人约600012000/d，或300600/h，连续静滴；可以静脉或皮下，连续或间断给药，使用静脉途径时推荐连续给药；应常规监测APTT,以按照维持其在正常对照的1.52.5倍的标准调整肝素剂量；每8小时复测实验室指标，评估疗效并调整治疗方案。,DIC的抗凝治疗,重症DIC或合并酸中毒者应适当增加肝素用量；而合并肝、肾损害应减少用量；大手术后和血小板30109/L不是抗凝的绝对禁忌症，颅出血和尚未控制的严重出血是绝对禁忌症；不主张进行抗纤溶的治疗；对激素治疗存在争议；其它抗凝药物可在发生HIT时使用；有用低分子肝素取代普通肝素的趋势。,重点总结,生理凝血过程有经典的“内源性和外源性”双途径理论和现代的“启动和扩大”双阶段理论。后一理论认为，几乎所有凝血过程都是由外源凝血启动，而通过内源凝血扩大。细胞表面模式理论认为凝血扩抪是在细胞表面进行的，生理凝血在血小板表面，病理凝血在单核细胞表面。促凝/抗凝、纤溶/抗纤溶