心肺复苏复苏曹锋生

第二节 心肺复苏术,CPR的社会意义,CPR 生 存 链,一、概 述,复苏：一切为挽救生命而采取的措施。 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR)： 即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包括人工呼吸和心脏按压。(暂时人工循环并诱发自主心脏搏动 ） 心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)：使脑功能恢复，逆转临床死亡的全过程。（其最短） CPCR成功的关键：时间 即心脏骤停内4分钟开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏。,二、心跳骤停,定义 心跳骤停（cardiac arrest):原来并无严重器质性病变的心脏因一过性急性原因而突然中止搏血而致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。（严重心脏病及治疗乏术之慢性病晚期除外）类型 （可相互转化）心搏停止（asystole);心室纤颤（ventricular fibrillation)电机械分离（electromechanical dissociation)病因原发：冠脉缺血、电击、麻药过量、内脏牵拉、高钾等继发：肺泡缺氧、气道梗阻、急性大量失血等。,心跳骤停的诊断,诊断神志突然丧失，呼之不应；大动脉搏动消失，测不到血压，听不到心音；(颈总或股动脉)自主呼吸消失；瞳孔散大,心搏停止（asystole）,心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,心室纤颤（ventricular fibrillation),心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,电机械分离,EMD,缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,三、CPR的阶段和步骤,CPR,一、初期复苏（心肺复苏）,徒手心肺复苏流程,判断反应,1,启动EMSS,2,检查脉搏,3,胸外按压,4,开放气道和检查呼吸,5,6,电除颤,7,人工呼吸,(一)判断反应,判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应,（二）启动EMSS,单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行CPR两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS,（三）检查脉搏,成人应触诊颈动脉示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米,（四）胸外按压,胸外心脏按压,按压部位 在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处,胸外按压,幅度至少5cm频率至少100次分按压与放松时间相同放松时手掌不离开胸壁应用力、快速按压,（五）开放气道及检查呼吸,仰头抬颏法（head tilt-chin lift）,开放气道,托颌法（jaw thrust）,（六）人工呼吸,人工呼吸,面罩简易呼吸器,无O2供，10ml/kg(约7001000ml)有O2供，7ml/kg(约400600ml),（七）电除颤,VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150200J,早期除颤的重要性,每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7% -10%,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,人工循环胸外心脏按压,机制: 胸骨中下1/3加压， 增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液 流向肺部及其他重要脏器,胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而异近年主张胸泵学说，总之有效,4）开胸心脏按压（open chest compression,OCC)指征： 心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10分钟以上。 存在胸内情况，如出血、张力性气胸、心包填塞等 胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者 多次胸外除颤无效的顽固VF或VT,需针对病因处理者 手术中发生心跳骤停，尤其是已经开胸者优点：可提供接近正常的MBF(心肌血流）和CBF（脑血流,）有利于自主循环的恢复和脑保护缺点：需较高的技术和条件，有感染的可能。,开胸心脏按压,方法:开胸，用手直挤压心脏80次/分特点:1心肌和脑血流量明显增高2动物实验证明可提高存活率3须医院内进行, 停跳25分也无效4院内一般先行胸外按压，效果不佳尽快开胸胸部严重创伤、胸廓畸形心、包填塞宜开胸按压,二、后期复苏（advanced life support,ALS),1.呼吸道管理 有自主呼吸者：口（鼻）咽通气道 无自主呼吸者：气管插管或气管切开2.监测 ECG、BP(最好有创）、血气分析（PaO28 kPa; PaCO2 4.8 5.3kPa)、尿量，比重，镜检、CVP等。3.药物治疗 目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常、 调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。,注药途径：静脉注射；气管内注射（用注射用水稀释成10ml)；心内注射(并发症多）,常用药物,1）儿茶芬胺和拟肾上腺素药肾上腺素（EP): 首选药物机理：具有、受体兴奋作用，有助于自主心律恢复 增加外周血管阻力，但不增加冠脉和脑血管阻力 因而增加心肌和脑的灌流 使细颤变为粗颤，增加除颤成功率剂量：0.51mg/次，或0.01 0.02mg/kg 5分钟可重复一次去甲肾上腺素（NE) 显著增加MBF.CBF 除颤后心律失常发生率较高，不常规使用。血管加压素40U iv,常用药物,2）碱性药物 碳酸氢钠 应根据血气分析结果指导用药，纠正急性酸中毒 当碱剩余(SEB) -10mmol/L以上，应用碳酸氢钠,碳酸氢钠(mmol/L),SBE体重（kg）4,3)钙剂氯化钙和葡萄糖酸钙机理： 增加心肌收缩力，激发心肌搏动，但血浆Ca 2+过高可引起细胞内该负荷增加，使心肌和血管痉挛（石头心）发生的机会增加。适应证： 高钾血症、低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致心搏无力。剂量：10%氯化钙2.55ml或葡萄糖酸钙58ml,复苏用药小结,肾上腺素1mg iv q3min血管加压素40u iv 可替代一次肾上腺素阿托品1mg iv （新指南不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者）胺碘酮300mg iv（首剂），或利多卡因100mgiv多巴胺或去甲肾上腺素持续维持时间较长的复苏，补碱,4.心室纤颤和除颤 原理： 适量电流通过心脏使全部心肌在瞬间内 同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶。为正常起搏点重新传下冲动，恢复正常心律和有效心搏创造条件。 除颤时机： 1.ECG监测下突发的VF/VT 30秒内进行。 2其它应先行CPR之A.B.C至少2分钟 （先给负肾使细颤变为粗颤）,方法： 胸外除颤 成人首次200J,再次最大360400J; 胸内除颤 成人20 80J ;小儿550J（电极放于心脏前后）适应症：VF/VT 电复律； 对其它治疗无反应地室上性（50J) 室性心动过速（50J) 房扑（25J),胸外除颤电极部位,标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线前后位:胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角,胸内除颤电极部位,起搏器,6.液体治疗 CPR过程中的低血容量不利于自主心跳的恢复及循环稳定的维持，降低对血管活性药的敏感性。 扩容以晶体液为主，适当胶体液，一般不输血。 以CVP维持在1015 mmHg为佳。,（三）复苏后治疗（PRT) 延续生命支持(PLS),目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤维持良好的呼吸功能 详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折，气胸。 根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度通气。 （PaCO2 2535mmHg可减轻脑水肿）确保循环功能稳定 严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱离血管活性药物。防治肾衰竭 预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物，纠酸，肾血管扩张 药，监测肾功能。,脑复苏（cerebral resuscitation) 为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。脑代谢特点： 代谢率高、耗氧量大（2025%）、能量贮备少（1015秒），耐缺血能力差，再灌注损伤(大脑完全缺血57分钟以上脑组织有形态学变化。当自主循环恢复，脑组织在灌注后，缺血性变化仍继续发展，相继发生脑水肿及持续地灌注。细胞变性和坏死）适应证： 估计初期复苏不够及时且已呈现明显脑缺氧性损伤的体征 （体温升高、肌张力亢进、痉挛、 抽搐及惊厥）,方法：脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗 脱水： 以减少细胞内液和血管外液为主，维持一定的血浆渗透压； 以渗透性利尿药（甘露醇）为主，快速利尿药（速尿）为辅， 血浆清蛋白（利尿，胶体渗透压和血容量），持续57天（第 34天脑水肿达高峰）,降温：,及早降温，以头部降温为重点（冰帽）； 足够降温，36小时鼻咽温达28左右，维持 12 24小时；达肌张力松弛，呼吸血压平稳为准。 降温到底，持续（3533度）时间以恢复听觉为准。（神志开始恢复或好转为止） 停博小于34分钟及已呈软瘫状态者不用。 防止御寒反应（丙嗪类药，安定，硫喷妥钠，巴比妥类药；体温恢复12日后停药）,肾上腺皮质激素： 预防神经组织水肿，治疗已发生水肿难肯定。原则：尽早、足量、短期应用。方法：心搏骤停当时：氢化考的松100 200mg，继地塞 米松20 30mg/24h,持续3 4日。解痉 安定：35 iv，持续静滴 50 150 /24h 咪唑安定： 1 3 iv，持续静滴 3 5/h 必要时加硫喷妥钠和非去极化肌松剂,高压氧治疗（进出舱室血压变化） 优点：增加脑和脑脊液含氧量，促进脑血管收缩而降低颅内压，改善全身缺氧。 缺点：易发生氧中毒和肺部感染。(6)其他： 催醒药（对减轻再灌注损伤无益） 脑细胞营养药（ATP,细胞色素C,维生素B,维生素E)无定论,心肺复苏