心房纤维性颤动.

心房纤维性颤动(简称 房颤),扬州东方医院九病区李玲巧,房颤,概述房颤的不良后果病因与发病机制分类临床特征临床评估治疗策略,房颤概述,源于心房不协调活动而致心房机械功能恶化的快速性心律失常70% 发生于器质性心脏病患者30% 无可察觉的心脏病和其他病因可孤立存在或是合并其他心律失常：如房扑、房速,房颤的发病率,占心律失常总数15%次于室早的第二位常见、有临床意义的心律失常房颤患者人群约：5，000，000年发病率约720，000呈逐年剧增,房颤的发病率,男性女性 随年龄增长明显升高 65岁 5% 80-89岁 8.8%,房颤,概述房颤的不良后果病因与发病机制分类临床特征临床评估治疗策略,房颤病因,高血压心脏病 冠心病 心脏瓣膜病 心肌病 先心病 心衰 心肌炎、心包炎 病窦 预激,1. 心脏本身病变：,2.心外疾病：肺心病、甲亢最常见 3.饮酒(假日综合征)、手术等应激、电解质紊乱4.不明原因：占15%，如特发性房颤,房颤的病理机制,心房肌重构：解剖基础电 生 理：折返 触发 自主神经机制 “房颤导致房颤”,房颤的危害,1.带来不适症状：心慌、乏力、生活质量不同程度下降2.心力衰竭：较正常顺序房室收缩时心排量 (CO)减少25-30%3.潜在的栓塞风险：房颤：非房颤=515：1 以体循环多见，1/6缺血性脑卒中为房颤引起4.心动过速性心肌病：快室率房颤，偶可蜕变为室颤,致死、致残沉重的医疗负担！,如何识别房颤,三个“绝对不”： 第一心音强弱绝对不等 心律绝对不齐 心率与脉率绝对不一致(心率脉率),房颤症状,非特异性取决于心室率快慢与心功能受损程度乏力胸痛、心肌、呼吸困难头晕晕厥卒中,心电图是诊断的可靠依据,1.P波消失，代之以小f波，以V1或II导易识别，频率350-600次/分2.RR间期完全不规则PS：由于f波“粗细”不同，有时难以辨认，RR不匀齐是重要的诊断依据，此处配图,房颤,概述房颤的不良后果病因与发病机制分类临床特征临床评估治疗策略,房颤分类,1.按f波振幅：粗颤、细颤2.按心室率快慢：缓慢型 50 一般型 50-100 快速型 100 较快型 130 极快型 1803.按持续时间分：,房颤治疗指南,房颤分类,1.(2010ESC指南更新)按持续时间：,房颤,概述房颤的不良后果病因与发病机制分类临床特征临床评估治疗策略,房颤的临床评估,房颤的临床评估,房颤治疗的原则,1.治疗目标 短期：室率控制 长期：节律控制(转复和维持窦律) 预防栓塞2.药物及非药物治疗的选择 控制心率药物一线，消融二线 个别手术 抗凝治疗针对卒中风险评估 而非窦律的维持,四个益处,消除症状,改善血流动力学,房颤治疗的目的,减少血栓栓塞事件,消除或减轻心房电重构,适度的室率控制,1.目标值：静息状态60-80次/分(图形) 中度活动90-115次/分2.途径：药物 非药物,药物控制心率(静脉用药),转复窦律,一.复律的适应症： 持续性房颤、病史48h前3后4(即复律前3周转复后4周内) 48h普通肝素或低分子肝素,关于INR目标值,强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0如INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0由于种族特异性，这一标准并不一定完全适合中国人,老年房颤者的抗凝目标,.ACC/AHA/ESC 2006房颤指南： 75岁，华法林作为一级预防，INR靶目标可定为1.6-2.5(IIb/c).2010 ESC指南： 建议基于专家共识，缺乏循证依据 老年人INR仍为2.0-3.0，不建议2.0 不建议阿司匹林替代华法林,房颤合并冠心病的抗凝,1.合并稳定型心绞痛： 华法林+ASA出血，卒中和心梗并不仅用华法林2.合并ACS/PCI术后： 金属裸支架华法林+ASA+氯比格雷 *4周后华法林+ASA/氯比格雷*长期药物洗脱支架-三联抗栓36m，后华法林+氯比格雷/ASA至ACS或/PCI术后1年,围术期/介入操作时的抗凝治疗,术前：1.正在接受华法林治疗的房颤者在手术或介入操作 前暂停 2.非急诊手术，多在术前5d左右(约5个1/2t)停药， 使INR1.5但需及早手术，可口服小剂量华法林 (12mg)，使INR尽快恢复术后： 术后1224h重新开始抗凝，高出血风险的手术可 延至术后4872h，术后起始用肝素与华 法林重 叠，直至抗凝达标后停肝素,华法林的作用机制与用法,维生素K拮抗剂抑制因子II、VII、IX、X抑制作用半衰期分别为60h、6h、24h、40h抗凝起效时间在72h左右PS：如有紧急抗凝需要，前三天可与肝素联合进行桥接治疗,中国专家共识,初始量13mg，不建议负荷量中国人维持量约3mg门诊患者，起始量应低于维持量通常在24W达标,如何监测INR,启动华法林抗凝后，每日测定连续两次达标后延长至3天、1周、2周、4周维持稳定后至少1次/月,INR异常升高及出血的处理,四部曲：,减量,停药,维生素K,凝血酶原复合物,新型OAC,达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班 作用于IIa和Xa因子 与食物、药物相互作用小 个体差异小 不需常规监测INR 需监测肾功能,上游治疗,1.针对房颤机制、心房肌重构、房颤的炎症反应的治疗，预防房颤发生或延缓进展包括： ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂 他汀类2.联合用药可通过不同机制共同预防和治疗房颤,小结,房颤为常