正常分娩产后出血安全管理

,正常分娩产后出血安全管理,死亡率（1/10万）,产后出血占产科出血的80%以上,定 义,产后出血,注：2009年指南（草案）中描述：产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量500 ml。,羊水栓塞、度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期,产后出血常见高危因素,原因或病因,对应的高危因素,子宫收缩乏力,产道因素,胎盘因素,凝血功能障碍,全身因素,药物,产程因素,产科并发症,羊膜腔内感染,子宫过度膨胀,子宫肌壁损伤,子宫发育异常,子宫颈、阴道或会阴裂伤,剖宫产子宫切口延伸或裂伤,子宫破裂,子宫体外翻,胎盘、胎膜残留,胎盘异常,产科DIC,肝脏疾病,血液系统疾病,产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等,过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等,急产、产程延长或滞产、试产失败等,子痫前期等,胎膜破裂时间长、发热等,羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等,多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等,双子宫、双角子宫、残角子宫等,急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等,胎位不正、胎头位置过低等,子宫手术史,多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘,胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史,遗传性凝血功能疾病、血小板减少症,重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝,5,产房常见高危因素,3,24h内出血量全身血容量,2,3h内出血量血容量的50%,重症的情况,产后出血预防与处理指南（2014）,所有产妇都有发生产后出血的可能但有一种或多种高危因素者更易发生,2-18 09:00 宫口未开，予小剂量缩宫素静滴引产16:45 产妇顺娩一活男婴，新生儿评分9-10-10，羊水污染，胎肩娩出后常规予缩宫素20U静滴。17:00 因阴道流血多约100ml，报告医生，助产士立即行人工剥离胎盘，胎盘粗糙，胎膜约1/6缺损。,17:03 胎盘娩出后，子宫收缩差，阴道出血约400ml，立即予双合诊按压子宫，米索前列醇400ug嚼服，巧特欣100ug静推。予持续心电监护，心率85-90次/分，血压：133/80mmHg，氧饱和度96%-98%。医生将现状告知产妇本人，并做好处理记录。17:08 阴道出血约400ml，报告二线医生，立即予欣母沛250ug肌注。迅速建立第二条静脉通道输入羟乙基淀粉酶500ml。17:12 子宫收缩转好。产妇诉视物模糊，恶心呕吐，二线医生考虑为药物副作用所致，暂未做特殊处理。17:20血压151/104mmHg17:30血压161/101mmHg，报告医生，予心痛定10mg含服。19:00 产妇及新生儿情况正常，送回病房。,孕期定期产检，尿蛋白（+），余无异常。入院后查宫缩不规律，宫颈管居中，质软，宫颈管展平，宫口未开,胎膜未破，体重 62.5kg，身高 160cm。体重55kg ，HGB 98g/L,2016-2-17 8：30入院1.入院诊断：G1P0 40+1周，头位，单活胎，待产2.胎儿窘迫？（门诊胎心监护反应不良）3.轻度贫血,产后第一天复查： 血压在正常范围，产妇仍诉视物模糊（眼科会诊：视黄斑水肿），HGB 57g/L，输浓缩红细胞2u，血浆200ml,产后出血的处理,物理手段按摩子宫化学手段运用宫缩剂 外科手段宫腔填塞/子宫动脉结扎/B-Lynch子宫缝合介入手段子宫动脉栓塞最后一招子宫切除,最快最简单最熟练创伤最小,国内常用宫缩剂,案例讨论,目前临床最准确的估计出血办法是称重法，一克重量约等于一毫升。但在紧急情况下没有时间去称重，可以根据血块大小和纱布浸血范围来估计：血块像橙子大小(直径5厘米)，出血量为250毫升；血块像棒球大小(直径10厘米)，出血量为500毫升。一块45 x 45厘米的纱垫，50%浸血为25毫升；75%浸血为50毫升；100%浸血但不滴血为75毫升；100%浸血并有滴血为100毫升。虽然每种纱垫的吸收能力不同，但记住这个简单的方法可以更好地估计失血量。,准确估算出血量（一）,案例讨论,准确估算出血量（二）,占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 尿量 CNS （%） （次） （次） （ml/h） 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 减少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 少尿(40 140 40 显著下降 低 无尿 嗜睡或昏迷,血红蛋白含量测定：Hb每下降10g/L，失血约400-500ml,生命体征测量估计失血量,案例讨论,准确估算出血量（三）,休克指数=心率/收缩压（mmHg） （正常值0.54 0.02）,产后出血处理流程,产后出血处理流程,产后出血处理流程,产后出血处理流程的修正,2009年指南草案,2014年指南,19,产后出血处理流程的修正,2009年指南草案,2014年指南,20,多学科协作,产后大出血抢救必须是多学科的合作。助产士/护士、产科医生、麻醉医生还有化验室、血库、药剂科以及重症监护室之间的团队合作是抢救成功的关键。,充分评估危险因素 产前-产时-产后积极处理第三产程 预防性使用宫缩剂 正确娩出胎盘 子宫按摩 检查胎盘胎膜 检查软产道 严密观察第四产程 用眼睛观察还是用心观察？ 不要错过空档期（产床/手术床推床病床）,产后出血急救医护实践总结,产后出血急救医护实践总结,准确估计失血量诊断要有预见性 产后出血不是病因诊断 处理永远提前一步 生命体征？出