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功能性消化不良 1 提纲 一 功能性消化不良的定义二 功能性消化不良的发病基础和病理生理三 功能性消化不良的诊断和分型四 功能性消化不良的治疗五 功能性消化不良的研究进展 2 一 功能性消化不良的定义 3 一 功能性消化不良的定义 一 消化不良的定义消化不良是指消化系统对食物消化异常而引起的一系列症状 如上腹部不适 疼痛或烧灼感 餐后上腹胀 早饱等 同时可伴有食欲不振 嗳气 恶心或呕吐 4 一 功能性消化不良的定义 二 消化不良的流行病学调查根据国内外的统计 普通人群消化不良的患病率为7 41 在美国消化不良的年发生率为9 其中既往有消化不良或溃疡病的患者没有排除 另外 同期内相当数量的人症状在消失 欧洲消化不良的年发生率为1 亚太12个地区医院专科门诊功能性胃肠病调查显示 n 1115 功能性消化不良是最常见的功能性胃肠病 占到43 5 一 功能性消化不良的定义 二 消化不良的流行病学调查 我国的统计资料显示 广州和天津的患病率分别为18 9 和23 3 消化不良的患病率占综合内科的11 占消化专科的50 消化不良患者的就诊率为50 其中约三分之一会到消化专科就诊 在消化不良患者中 约有20 为功能性消化不良 这些患者主要是因为腹部症状明显 胃肠外症状较多或焦虑情绪等因素促使其就诊 6 一 功能性消化不良的定义 三 消化不良的分型1 器质性消化不良 是指能发现解剖 代谢异常 有确切病因的一类消化不良 2 功能性消化不良 7 器质性消化不良的病因 1 消化系统疾病 包括消化性溃疡病 GERD 胆道和胰腺疾病 消化系统恶性病变 吸收不良综合征以及血管病变等 2 系统性疾病 如红斑狼疮 硬皮病等 3 代谢性疾病 如糖尿病 4 消化系统以外的疾病 8 器质性消化不良的特点 器质性消化不良通常有器质性疾病的相关症状 消化不良症状可能是首发表现 症状轻重与原发病及消化道受累程度有关 其发生机制可能是通过神经 体液 胃肠激素影响胃十二指肠功能而引起 9 功能性消化不良的定义 功能性消化不 functionaldyspepsia FD 指一组源于上腹部的症状 表现为上腹部疼痛或烧灼感 餐后上腹饱胀和早饱感的症候群 应用内镜 血生化和影像学等检查无异常发现 其临床表现难以用器质性疾病解释 它是属于功能性胃肠病 FGIDS 中的一类 10 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 11 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 一 FD的发病基础1 遗传因素2 环境因素3 脑肠轴调控异常 12 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 一 发病基础 1 遗传因素 遗传因素是一个重要的致病因素 在有些家庭 功能性消化不良有家族聚积性 在双胞胎中 其中一人有功能性消化不良 另一人的患病几率较其他人要大 13 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 一 发病基础 2 环境因素 1 消化道因素 2 精神因素 14 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 一 发病基础 环境因素 1 消化道因素 给消化道造成刺激而导致功能性消化不良 食物感染炎症 15 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 一 发病基础 环境因素 1 消化道因素 幽门螺杆菌 Hp 感染人群在我国非常多 健康人30 40 的会有Hp感染 但尚无足够依据表明Hp感染与FD的发病有关 荟萃分析表明 根除Hp能使部分患者的症状得到长期改善 但并不是对所有患者都有效 因此 根除Hp在FD治疗中的地位及其治疗经济学还需要循证医学研究 16 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 一 发病基础 环境因素 2 精神因素 精神因素致病主要与患者的人格 应激或负性事件以及社会支持有关 FD患者以精神心理异常多见 同时 FD症状严重程度也与抑郁 焦虑 恐惧等心理因素有关 焦虑是指患者总是觉得烦燥 不安 心慌 害怕 抑郁是指患者情绪低落 对事情没有兴趣 即使以往感兴趣的东西 现在也提不起兴趣来 17 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理发病基础 环境因素 精神因素 FD患者的焦虑抑郁状态调查有研究对164位FD患者的抑郁状态进行调查 调查通过患者自评 即由患者自己填表 评价其焦虑和抑郁的状态 和他评 由医生与病人进行交谈 然后评价患者焦虑和抑郁的状态 的方式完成 结果显示 其中有107位患者有焦虑和抑郁状态 占相当大的比例 18 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理发病基础 环境因素 精神因素 另一调查显示 患者情绪 睡眠与FD症状重叠的关系 如下图 患者的情绪越重 所表现出来的FD症状重叠越多 睡眠差的患者症状重叠也多 由此可以看出 精神 心理因素对FD的发病起到了重要的作用 19 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理发病基础 环境因素 精神因素 情绪与FD的症状重叠 20 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理发病基础 环境因素 精神因素 睡眠与FD的症状重叠 21 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理发病基础 环境因素 精神因素 与此相反 在对有重叠症的患者研究发现 其中70 存在心理状态的不正常 这样比例远高于没有重叠症的患者 22 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理发病基础 环境因素 精神因素 有重叠症FD患者的心理状态 23 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 一 发病基础 3 脑肠轴调控异常 大脑的边缘系统是情绪心理应激的中枢作用部位 精神 心理的异常会影响到中枢神经系统 同时 通过脑肠轴 中枢神经系统的改变又会影响到胃肠等周围器官的功能 24 脑肠轴调控 25 26 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理FD的发病机制尚未完全阐明 其病理生理学基础主要包括以下几方面 1 胃运动功能障碍 2 内脏高敏感性 3 胃酸分泌异常 4 幽门螺杆菌感染 5 精神心理因素 27 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 1 胃运动功能障碍 1 近端胃适应性舒张降低 在进餐之后 近端胃需要舒张 才能使食物存留 然后慢慢进行消化 但功能性消化不良的病人近端胃通常不能及时地舒张开来 2 近端胃顺应性下降 3 约23 40 功能性消化不良患者存在胃排空延缓 28 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 胃运动功能障碍 4 胃窦 幽门 十二指肠的协调运动问题 5 MMC 出现次数减少 的动力减弱 6 胃电节律紊乱 胃电和心电一样 是胃功能的一个最基本的生理现象 进行胃电记录会发现 有些功能性消化不良的患者会出现胃电节律的紊乱 29 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 2 内脏高敏感性 内脏高敏是指对生理刺激会产生不舒服的感觉 患者喝粥就可能产生不舒服的感觉 如果遇到伤害性的刺激 患者感觉会更加强烈 这主要是因为周围神经末梢接受信息 并传到中枢神经系统 进行了放大 内脏高敏的机制可解释功能性消化不良患者进餐以后出现上腹不适或疼痛 早饱 体重下降等症状的原因 30 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 2 内脏高敏感性 有研究显示使用胃内放置气囊打气的方式可以检测患者内脏的高敏状态 并能通过气囊内压力升高时患者的感觉进行评分 将一气囊放入受试者胃内 慢慢往里打气 观察气囊内压力升高到多少时 受试者会感觉到不适 31 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 2 内脏高敏感性 32 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 内脏高敏感性 从上图曲线可以看出 功能性消化不良的患者 气囊内压力稍有升高时 即感觉到不适 可见 功能性消化不良患者相当敏感 33 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 2 内脏高敏感性 湖北某组研究 选取了三个参数进行评价 感知不适疼痛 34 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 2 内脏高敏感性 35 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 2 内脏高敏感性 由图中可以看出 健康人需要有较大的压力才会感觉到不适 但功能性消化不良的患者压力稍有增高即出现上腹不适 疼痛的感觉 36 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 2 内脏高敏感性 对于内脏高敏的检查 使用气囊患者会感觉不适 难以接受 同时还需要比较特殊的检测仪器 所以只有少数的机构能够开展 37 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 内脏高敏感性 饮水的方法使用饮水的方法同样可以检测患者的内脏高敏状态 让患者饮水 并观察其在一定时间内的饮水量 如果患者喝不下去或出现不想再喝的感觉 即可通过这时的饮水量分析是否存在内脏高敏 38 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 2 内脏高敏感性 39 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 内脏高敏感性 在饮水的基础上进行改良 可改为让患者饮用营养液 如上图 将一个与压力记录装置相连的导管放入患者的胃内 让患者用一根吸管摄入营养液 同时测定胃内的压力 患者摄入营养液的同时 其胃内压力也在上升 上升到一定程度 患者就会难以忍受 40 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 2 内脏高敏感性 这时从患者摄入液体量可以判断其胃功能 如摄入量超过正常人摄入的范围 说明其胃功能正常 但如达不到正常范围 说明患者胃舒张功能有问题 41 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 2 内脏高敏感性 有实验选取了80位功能性消化不良患者 让其摄入营养液 并测定胃内压力 结果显示20 的患者近端胃的舒张功能较弱 35 的患者有内脏高敏 42 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 内脏高敏感性 目前的研究资料显示 功能性消化不良患者基础胃酸分泌和最大胃酸分泌在正常范围 但抑止胃酸的治疗能够缓解部分患者的症状 这一现象似乎与胃酸分泌正常相矛盾 因此 有学者提出是否存在因刺激后导致胃酸分泌增加 或是局部粘膜因高敏状态而对胃酸更为敏感 43 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 3 胃酸分泌异常 学者认为虽然患者基础胃酸分泌在正常范围 但刺激可引起酸分泌增加 临床上患者的酸相关症状如 空腹时上腹部不适或疼痛 进食后减轻以及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸分泌相关 44 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 3 胃酸分泌异常 下图实验是将一个胶囊放入十二指肠的球部 这个胶囊能接收酸度的信息 并记录下来 45 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 胃酸分泌异常 46 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理胃酸分泌异常 表中对比了健康人和功能性消化不良患者在白天 进餐时 夜间十二指肠球部酸度的变化 47 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 3 胃酸分泌异常 结果显示 不论在哪一时间点 功能性消化不良的患者十二指肠球部的酸度都较健康人高 因此 可以推测有可能是球部的氢离子引起了功能性消化不良患者的症状 48 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 4 幽门螺杆菌 H pylori 感染 目前对H pylori感染是否是功能性消化不良的发病因素尚存在争议 国内学者的共识意见为H pylori感染是慢性活动性胃炎的主要病因 有消化不良症状的H pylori感染者可归属功能性消化不良的范畴 49 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 5 精神心理因素 一个全球性的流行病学报道 近50 FD患者合并抑郁 焦虑等精神心理异常 多项调查显示 功能性消化不良患者有焦虑 抑郁等心理障碍 心理变化影响胃肠转运及其转运的时间 担忧和抑郁的出现能预示着较差的治疗效果 尤其是对临床治疗反应较差的患者 50 二 功能性消化不良的发病基础和病理生理 二 病理生理 5 精神心理因素 有研究显示 通过行为干预对胃肠功能紊乱有一定的疗效 与抑酸剂和安慰剂相比 心理治疗的效果更加显著 51 三 功能性消化不良的诊断和分型 52 三 功能性消化不良的诊断和分型 一 功能性消化不良的诊断 二 功能性消化不良的分型 53 三 功能性消化不良的诊断和分型 一 功能性消化不良的诊断 1 功能性消化不良的诊断标准2 全面评估功能性消化不良患者3 我国消化不良诊治流程 54 三 功能性消化不良的诊断和分型 一 功能性消化不良的诊断 1 功能性消化不良的诊断标准按照罗马 对功能性消化不良的诊断标准是 源于胃或十二指肠区域的症状 包括 餐后上腹饱胀 早饱感 上腹部疼痛或上腹部烧灼感这4种中的1种或多种 诊断前症状出现至少6个月 近3个月满足以上标准 应用内镜检查 影像学和生化检查等未发现有器质性疾病或不能用器质性疾病解释这些症状 55 三 功能性消化不良的诊断和分型 一 功能性消化不良的诊断 2 全面评估功能性消化不良患者首先 观察患者主要消化不良症状 包括 1 严重程度和频度 FD的症状是否严重 发生的次数是否很多 很频繁 2 进餐量 体重 营养状况 FD的症状是否影响患者的食量 进而是否会影响患者的体重和营养状况 3 与进餐的关系 判断患者症状是出现在进餐前还是进餐后 如患者进餐后出现症状 则表明该症状与消化不良有关 4 进食行为 设法了解患者的进食情况 如患者进食速度过快 食量很大 使得胃长期处于劳累状态 也容易造成消化不良 56 三 功能性消化不良的诊断和分型 一 FD的诊断 全面评估FD患者 其次 注意患者其它消化道症状 全身各系统症状 心理状态和生活质量 以及病因和诱因 全面评估功能性消化不良患者的病情能为进一步的诊断提供线索 57 三 功能性消化不良的诊断和分型 一 FD的诊断 全面评估FD患者 另外 FD患者不同症状可能与不同的病理生理基础有关 饭后有饱胀感或呕吐的症状是胃排空延迟引起 进食不久就有饱的感觉 即早饱与餐后胃舒张功能障碍有关 易出现疼痛 嗳气与内脏高敏状态有关 餐后上腹疼痛减轻与胃酸分泌有关 可能是因为进食后胃酸得到中和 减少了对胃的刺激 58 三 功能性消化不良的诊断和分型 一 FD的诊断 2 全面评估功能性消化不良患者因此 可以通过询问患者的症状 推测其出现FD可能的病理生理基础 59 三 功能性消化不良的诊断和分型 一 功能性消化不良的诊断 3 我国消化不良诊治流程 2007年中华医学会消化分会胃肠动力学组提出了关于消化不良的诊治流程 包括以下几点 60 三 功能性消化不良的诊断和分型 一 我国消化不良诊治流程 3 我国消化不良诊治流程 1 无报警征象 2 无肿瘤家族史 年龄40岁以下 可选择经验治疗 3 注重进餐和消化不良症状的关系 空腹时上腹不适 上腹疼痛或发胀 进餐后减轻 可能是与酸相关的一种疾病 可以选用抗酸剂或抑酸剂治疗 空腹时无症状 或空腹也有症状 餐后加重 可能是胃肠动力障碍相关消化不良 可给予促动力剂治疗 61 三 功能性消化不良的诊断和分型 一 我国消化不良诊治流程 62 三 功能性消化不良的诊断和分型 二 功能性消化不良的分型 根据症状特点 病理生理及对治疗的反应 功能性消化不良可分为 1 餐后不适综合征 PostprandialDistressSyndrome PDS 2 上腹痛综合征 EpigastricPainSyndrome EPS 63 三 功能性消化不良的诊断和分型 二 功能性消化不良的分型 1 餐后不适综合征的诊断标准具备以下1条或2条 1 进食平常餐量后的上腹饱胀不适 每周发作数次 2 早饱感使其不能完成平常餐量 每周发作数次 64 三 功能性消化不良的诊断和分型 二 功能性消化不良的分型 1 餐后不适综合征的诊断标准支持诊断的条件有 1 上腹胀 餐后恶心或过度嗳气 2 可同时存在上腹痛综合征 诊断前症状出现至少6个月 近3个月具备以上诊断标准 65 三 功能性消化不良的诊断和分型 二 功能性消化不良的分型 2 上腹疼痛综合征的诊断标准包括以下条件 1 至少中等程度的中上腹部痛或烧灼感 1 周 2 为间断性疼痛 3 不放散或不在腹部其它区域 胸部出现 4 排便或排气后不缓解 5 不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准 66 三 功能性消化不良的诊断和分型 二 功能性消化不良的分型 2 上腹疼痛综合征的诊断标准支持诊断的条件有 1 疼痛可为烧灼样 但不向胸骨后传导 2 疼痛常因进餐诱发或缓解 但也可发生在空腹状态 3 可同时存在PDS 诊断前症状出现至少6个月 近3个月具备以上诊断标准 67 三 功能性消化不良的诊断和分型 二 功能性消化不良的分型 3 餐后胃十二指肠动力与感觉当空腹时 胃的容积比较小 大约150ml左右 进餐以后 由于内脏高敏状态 功能性消化不良患者会出现早饱感 同时 这样的病人近端胃的舒张功能可能有障碍 使得其空间有限 食物进入后会使胃内压力升高 导致胃排空加快 食物很快进入十二指肠 然后又反过来阻止胃内食物的排出 最终导致胃排空慢 患者感到不适或疼痛 68 三 功能性消化不良的诊断和分型 二 功能性消化不良的分型 3 餐后胃十二指肠动力与感觉 69 四 功能性消化不良的治疗 70 四 功能性消化不良的治疗 一 治疗措施 二 治疗流程 三 FD规范化治疗策略 四 规范性治疗的重要性 五 治疗用药 71 四 功能性消化不良的治疗 一 治疗措施 FD的治疗是整体的治疗 其中包括很多方面的治疗措施 1 一般治疗 耐心仔细的向患者解释病情 避免患者产生紧张情绪 2 调整饮食 要求患者合理进餐 这里的合理是指使患者摄取食物的质和量符合胃的生理 对于胃功能不是特别好的患者提倡少吃多餐 3 去除诱因 患者应戒掉烟酒 注意NSAID等因素的影响 72 四 功能性消化不良的治疗 一 治疗措施 4 对因治疗 如果患者的胃炎是因Hp感染引起 应针对病因进行治疗 5 对症治疗 根据患者症状的不同 可分别给予促动力剂 抑酸剂 抗酸剂等进行治疗 6 心理治疗 调整患者的心理状态 使患者对自己的疾病有一定的认知 必要时可以使用一些抗心理障碍的药物 73 四 功能性消化不良的治疗 二 治疗流程 74 四 功能性消化不良的治疗 三 FD规范化治疗策略 FD的规范化治疗包括 根据循证医学的指导 严格按照消化不良指南进行治疗 注意联合治疗的必要性和综合治疗的重要性 坚持个别化的治疗 如有需要 使用抗焦虑抑郁药治疗 75 四 功能性消化不良的治疗 四 规范性治疗的重要性 规范化的治疗FD能够有效的减轻患者的痛苦 避免不合理或过度的治疗 减少一些药物的不良反应 提高患者的生活质量和生产力 进而能减轻社会和家庭的负担 使得社会医疗资源能合理应用 在患者治疗的同时 其家庭也需要积极的行动起来给予患者必要的帮助和支持 76 四 功能性消化不良的治疗 五 治疗用药 1 一般处理帮助患者认识 理解病情 指导其改善生活方式 调整饮食结构和习惯 去除可能与症状发生有关的发病因素 提高患者对应症状的能力 77 四 功能性消化不良的治疗 五 治疗用药 2 经验性治疗 适用于年龄 40岁 无警报征象 无明显精神心理障碍的患者与进餐相关的消化不良如 PDS 可首选促动力剂或合用抑酸剂 与进餐非相关的消化不良 酸相关性消化不良如 EPS 者可选用抑酸剂或合用促动力剂 经验治疗时间一般为2 4周 无效者应行进一步检查 明确诊断后有针对性进行治疗 78 四 功能性消化不良的治疗 五 治疗用药 经验性治疗 1 抑酸剂 目前广泛应用于FD的治疗 适用于非进餐相关消化不良中以上腹痛 烧灼感为主要症状者 常用抑酸剂包括H2受体拮抗剂 H2RA 和质子泵抑制剂 PPI 两大类 H2RA可有效治疗FD 常用药物有西米替丁 雷尼替丁和法莫替丁等 小剂量PPI能有效治疗FD 常用PPI制剂有奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑和埃索美拉唑等 79 四 功能性消化不良的治疗 五 治疗用药 经验性治疗 2 促动力剂 促动力剂可明显改善与进餐相关的上腹部症状 如上腹饱胀 早饱等 常用的促动力剂包括 多巴胺受体拮抗剂 a 甲氧氯普胺 具有较强的中枢镇吐作用 能增强胃动力 但因其可导致锥体外系反应而不宜长期 大剂量使用 80 四 功能性消化不良的治疗治疗用药 经验性治疗 促动力剂 多巴胺受体拮抗剂 b 多潘立酮 选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂 不透过血脑屏障 因此无锥体外系不良反应 该药能增加胃窦和十二指肠动力 促进胃排空 明显改善消化不良患者上腹不适 早饱 腹胀等症状 个别患者长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象 81 四 功能性消化不良的治疗治疗用药 经验性治疗 促动力剂 多巴胺受体拮抗剂 C 依托必利 通过拮抗多巴胺D2受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性起作用 可增强并协调胃肠运动 改善患者的临床症状 82 四 功能性消化不良的治疗治疗用药 经验性治疗 促动力剂 5一HT4受体激动剂 莫沙必利在我国和亚洲的临床资料显示其可显著改善FD患者早饱 腹胀 嗳气等症状 目前未见心脏严重不良反应报道 但对5 HT4受体激动剂的心血管不良反应仍应引起重视 83 四 功能性消化不良的治疗治疗用药 经验性治疗 3 助消化药 消化酶和微生态制剂可作为治疗消化不良的辅助用药 复方消化酶和益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀 食欲不振等症状 84 四 功能性消化不良的治疗治疗用药 经验性治疗 4 根除H pylori治疗 根除H pylori可使部分FD患者的症状得到长期改善 对合并H pylori感染的FD患者 如应用抑酸剂 促动力剂治疗无效 建议向患者充分解释根除治疗的利弊 征得患者同意后给予根除H pylori治疗 85 四 功能性消化不良的治疗治疗用药 经验性治疗 5 精神心理治疗 精神心理治疗不但可缓解症状 还可提高患者的生活质量 荟萃分析显示 抗焦虑 抑郁药对FD有一定疗效 对抑酸剂和促动力剂治疗无效 且伴有明显精神心理障碍的患者可选择三环类抗抑郁药或5 HT4再摄取抑制剂 SSRI 除药物治疗外 行为治疗 认知治疗和心理干预等可能对这类患者也有益 86 五 功能性消化不良的研究进展 87 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 二 药物治疗进展 88 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 1 胃电节律的紊乱2 胃肠激素的改变3 特定基因型的改变4 炎性细胞的改变5 社会心理学6 其他 89 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 1 胃电节律的紊乱Sha等通过检测31例FD患者胃电活动发现 胃电节律异常患者占71 其中 餐前胃电节律异常为51 6 餐后胃电节律异常为48 4 Forys等发现FD患者胃电节律紊乱主要以胃电节律过缓为主 且两型患者表现不同 EPS患者主要表现为胃电节律过缓 而PDS患者可表现为混合性胃电节律紊乱 该差异可能会成为诊断FD亚型的一种方法 90 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 2 胃肠激素的改变 胃肠激素在FD发病机制中的作用越来越受到人们的重视 若同时存在于中枢神经系统则又称为脑 肠肽 目前研究集中在下面3种 血浆胆囊收缩素 CCK 胃肠激素肽YY PYY Ghrelin 91 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 胃肠激素的改变 Pilichiewicz等发现FD患者的空腹血浆胆囊收缩素 CCK 浓度及高脂肪餐后的血浆CCK浓度均高于正常组 P 0 01 而另一种胃肠激素肽YY PYY 的激素水平则是低于正常组 P 0 001 亦有研究表明 CCK可以抑制胃排空及胃动力 且相对于5 HT CCK与PDS患者联系更紧密 92 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 胃肠激素的改变 ghrelin 是具有生长激素释放活性的脑肠肽 在摄食调节中起主要作用 Takamori研究发现 ghrelin可能与FD患者的动力异常有关 且ghrelin能加速胃排空 改善症状Akamizu对FD患者分别于早 晚餐前输注ghrelin发现该治疗方法非常安全 能促进FD患者的消化 综上所述 ghrelin受体激动剂可能会成为改善FD症状的一种新的治疗方法 但ghrelin与FD患者胃肠动力障碍的具体关系还有待进一步研究 93 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 3 特定基因型的改变 基因型的多态性与FD之间的关系近几年成为研究者的热点 94 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 特定基因型的改变 日本学者Holtmann等 10 发现G蛋白 3亚型825CC与FD有一定联系 Arisawa等研究表明在合并Hp感染的患者中 IL 17F MIF的基因多态性与FD 特别是EPS关系密切 研究发现COX 1 环氧合酶异构体 基因的多态性与FD女性患者 特别是EPS亚型 有明显联系 RANTES是一种T细胞表达分泌的趋化蛋白 研究表明 RANTES 28载体可降低PDS 特别是同时合并有Hp感染的风险 95 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 4 炎性细胞的改变Walker等研究发现位于十二指肠的肥大细胞增多与IBS有关 而嗜酸性粒细胞增多则与FD有关 十二指肠的活检对区分该两种疾病可能有一定帮助 Walker等研究发现十二指肠的嗜酸性粒细胞增多与过敏有关 并且可以引起PDS中早饱患者的内脏敏感性增高 96 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 炎性细胞的改变 Friesen等发现儿童肥大细胞在胃窦的密度与胃排空延迟及餐前胃电节律的紊乱有关 说明胃窦的炎性反应和胃电节律功能紊乱可能是导致儿童FD的病理机制 肠嗜铬细胞 EC 可以分泌5 HT 在FD患者中 EC的数量高于健康正常人 亦有研究显示 EPS亚型的患者与EC数量的改变呈正相关 因此评估EC的数量对诊断FD两种亚型可能有重要的临床意义 97 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 5 社会心理学 众多研究表明 FD与心理因素有关 有较明显的抑郁和焦虑等心理障碍 98 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 社会心理学 VanOudenhove研究发现FD症状的严重性及体重减轻主要是心理因素 包括抑郁和受虐史 和躯体化障碍决定 与运动感觉障碍只有较少联系 有报道对187例门诊FD患者进行调查 发现两种亚型症状重叠的患者心理障碍较没重叠者更严重 且心理因素对PDS患者的影响更大 这与Aro等在瑞典大样本量的研究结果一致 并且发现 焦虑而非抑郁与FD有关 特别是FD中的PDS 99 五 功能性消化不良的研究进展 一 发病机制与FD两种亚型之间关系的研究进展 6 其他 目前报道较少 有待进一步研究 内镜下胃黏膜血流量测定在国外已经广泛开展 而国内研究较少 反射分光光度法是其中一种方法 该法可以评估胃黏膜的血流灌注情况 Le ung 21 发现FD的动力障碍可能与胃肠缺血有关 100 五 功能性消化不良的研究进展 二 药物治疗进展 1 幽门螺杆菌 Hp 的清除2 抑酸治疗3 促胃动力治疗4 胃肠平滑肌运动调节剂5 抗焦虑抑郁药物6 中药治疗7 其他药物 101 五 功能性消化不良的研究进展 二 药物治疗进展 1 幽门螺杆菌 Hp 的清除 目前认为Hp与功能性消化不良有关 但根除Hp是否能改善FD的远期症状 研究结果并不一致 我国的消化不良诊治指南认为 3 根除Hp可使部分FD患者的症状得到长期改善 对并发感染的FD患者 如应用抑酸 促动力剂治疗无效 建议进行Hp根除治疗 近期的Meta分析也显示Hp的清除对于FD患者具有明显的作用 4 FD患者的抗Hp的疗效不如消化性溃疡 对消化性溃疡延长治疗时间并不提高Hp的根除率 而通常FD患者的Hp的根除需要延长治疗时间 这可能与不同的Hp基因型有关 102 五 功能性消化不良的研究进展 二 药物治疗进展 2 抑酸治疗 目前抑酸治疗已广泛应用于FD 其对FD患者的治疗是安全有效的 适用于EPS中以上腹痛 烧灼感为主要症状者 但胃酸在FD病理生理机制中的作用并不明确 目前这方面的研究主要着重于新药在临床上的疗效研究 103 五 功能性消化不良的研究进展 二 药物治疗进展 3 促胃动力治疗5 羟色胺 5 HT4 受体激动剂西沙必利由于心血管相关不良反应已经退出临床或被限制应用 而莫沙必利心血管系统的不良反应仍应引起重视 目前临床上研究使用的依托必利具有增强胃和十二指肠运动 促进胃排空 并具有中等强度的镇吐作用 104 五 功能性消化不良的研究进展 二 药物治疗进展 促胃动力治疗 新的胃肠动力药物5 HT能递质如5 HT4激动剂替加色罗 5 HT拮抗剂阿洛司琼亦属于促胃动力药 但近年来对其研究的重点却在于它们对内脏的高敏感性和中枢神经失调的作用上 目前有关替加色罗治疗FD的初步研究结果提示 替加色罗对FD具有一定的应用潜力 相关的基础和临床方面的研究需进一步深入开展 105 五 功能性消化不良的研究进展 二 药物治疗进展 促胃动力治疗 同类新药还有5 HT激动剂舒马曲坦缩胆囊素受体阻滞剂右氯谷胺鸦片类受体激动剂阿西马多林N 甲基 D 天 门 冬氨酸受体拮抗剂美沙芬神经激肽拮抗剂他奈坦等 5 HT重摄取抑制剂及内脏止痛药物目前仍在研究中 106 五 功能性消化不良的研究进展 二 药物治疗进展 4 胃肠平滑肌运动调节剂匹维溴胺奥替溴胺曲美布汀 107 五 功能性消化不良的研究进展 二 药物治疗进展 胃肠平滑肌运动调节剂 匹维溴胺 是选择性作用于胃肠道平滑肌钙离子通道的阻滞剂 具有强大的肌亲合力 可直接作用于细胞的电压依赖性钙离子通道 抑制Ca2 细胞内流 降低细胞兴奋性 防止细胞过度收缩 匹维溴胺还可降低肠平滑肌细胞的高反应性 改善肠平滑肌的高敏感状态 其对正常的肠推进性运动无不良影响 用以调节肠道运动 改善便秘和腹泻等症状 108 五 功能性消化不良的研究进展 二 药物治疗进展 胃肠平滑肌运动调节剂 奥替溴胺 直接作用于平滑肌细胞膜上 较少进入中枢神经系统 具有抗毒蕈碱和钙离子通道阻滞作用 通过影响胃肠道平滑肌 特别是结肠环形肌细胞钙离子通道的电压而抑制细胞外和细胞内Ca2 的流动 并过过毒蕈碱受体和速激肽NK受体 起到胃肠解痉作用 奥替溴胺主要作用于远端消化道 减轻胃 结肠反射引起的结肠收缩 还可影响机械性刺激后引起的肠道高敏感性 提高扩张感觉阈值 改善腹痛及腹胀症状 109 五 功