烧伤病人的麻醉

烧伤病人的麻醉 Anaesthesia for burned patients,70%烫伤,94%烧伤,大于90%的烧伤,目的要求 掌握烧伤病人的早期救治 掌握与麻醉有关的病理生理药理改变 熟悉烧伤手术常用的麻醉方法及术中管理 熟悉烧伤病人麻醉药物选择 了解烧伤病人的监测方法,烧 伤 ？ 温度(450) 表皮 真皮 皮下组织 组织受损 生理功能丧失 烧伤毒素+氧自由基+MDA 复杂病理生理状态,第一节 烧伤病人的早期救治 一、现 场 急 救,二、初步诊治及治疗（一） 初步诊治 1、 气道和颈椎：如有创伤史，颈椎应制动 2、 人工和控制呼吸： 吸入损伤,常见死亡原因,气 道 受 累,清醒气管插管,快速诱导气管插管,借助支纤镜 避免用琥珀胆碱,3、 控制出血和循环管理 迅速判断BP、P和末梢灌注，寻找可 能并存的创伤 迅速建立静脉通道 积极纠正休克,4、判断意识水平 言语的应答、疼痛刺激、对光反应 5、暴露和烧伤面积的估计 手掌法：伤者本人的一个手掌占体 表面积的 1 %,九分法（成人)： 头颈部 9 % 双上肢 29 % 躯干及会阴 39 % 臀部及双下肢达 59 %1 %,小儿特点是头大下肢小，随年龄变化 头颈部面积%=9%+（12-年龄）% 双下肢面积%=45%-（12-年龄）%,6、烧伤严重程度分类： 烧伤面积和深度 重要指标烧伤: 表皮, 红、 肿 、干燥 真皮浅层充血、水肿 感觉过敏、烧灼感,烧伤： 浅烧伤： 真皮乳头层, 水泡 ,剧 烈疼痛 深烧伤： 真皮网状层,有或无水 泡, 干痂, 感觉迟钝 烧伤： 皮肤全层烧伤, 疼觉丧失,今年10月在武汉召开的第七届全国烧伤外科学术会议上宣布，烧伤创面深度的分度法由原来的三度四分法改为四度五分法,我国烧伤严重程度分为四级： (1)轻度烧伤： 烧伤面积20% 小儿10%,烧伤休克是“白色出血”,微血管通透性的增加是烧伤休克的重要病理生理改变,浅：等渗性脱水，主要C外液丢失 血细胞比容升高1% C外液丢失500ml 血管内液100ml+间质液400ml,：高渗性脱水，主要C内液丢失 血钠每升高3mmol/L 缺水1L C内液600ml 血管内液100ml 间质液300ml,成人烧伤面积20%或儿童10%需液体治疗 成人烧伤补液公式（国内）： 第一个24h补液总量=烧伤面积（%）体重 （kg)1.5ml+2000mlParkland公式： 第一个24h补液总量=烧伤面积（%）体重 （kg)3-4ml,注意: 计算总量的1/2，在伤后8h内输入，后2 个8h各输入总量的1/4 及时调整液体量：CVP、BP、P、尿量 监测尿量：成人 0.5ml/（ kg. h） 儿童 1ml/（ kg. h）,（三）其它处理 合并创伤患者 必要的检查 放置胃管 营养支持 镇痛 小剂量 防止呼吸抑制,（四）后续处理和转运 确定下一步治疗方案 判断确切深度 覆盖创面 保温,第二节 烧伤病人的麻醉一、与麻醉有关的病理生理和药理改变,（一）气 道,热 烧 伤,上呼吸道 下呼吸道（少见）,气道梗阻 炎症、黏膜糜烂、SIRS,肺渗出、支气管痉孪、ARDS,（二）循 环,热损伤,局部组织渗出全身广泛血管渗出、水肿 菌血症、SIRS,低血容量组织低罐注,红细胞凝集，变形性改变，形态变化,溶血、生成抑制 贫血 肾功能受损,（三）肌 肉损伤肌肉 肌红蛋白释放 肾功能受损肌肉结构改变 乙酰胆碱受体密度 神经肌接头功能改变抑制心肌 心功能障碍、心律失常,（四）药理学 体液转移、房室容积改变 应激使代谢增加,影响药代动力学,二、术前评估和准备 气道评估、气管插管烧伤病人麻醉 建立输液通路、镇痛 液体治疗、重症监护术前准备： 呼吸功能的评估 镇静 纠正休克,代谢呈高代谢状态 增加50%100%，耗能增加机体能量储备烧伤病人营养支持十分重要，可不必常规禁食,几分钟,三、麻醉药物选择（一）麻醉诱导与维持 氯胺酮：镇痛、保留气道反射、苏醒欠佳 丙泊酚+芬太尼 吸入麻醉药避免使用氟烷 心律失常,（二）、镇痛： 疼痛剧烈紧张不安 严重疼痛 虚脱，神志消失,应激反应 消耗器官的储备与代偿 Multiorgan failure,主要药物：阿片类，静脉注射背景疼痛 (background pain) 泵注阿片类药 病人自控镇痛 口服镇痛药操作疼痛 (Procedural pain),（三）肌松药 文献报道： 烧伤后第9天 高钾血症 烧伤后第21天 心跳骤停 琥珀胆碱可加重高钾血症 对非去极化肌松剂有抵抗，机制不清,（四）局部麻醉药 体表应用 （五）其他药物 肾上腺素溶液 选择合适的抗生素,四、术 中 管 理（一）气道管理,气道损伤,气管插管并妥善固定 喉罩 呼吸机治疗 血气分析 呼气末正压通气（PEEP）,（二）液体和内环境稳定 采用严格的输液和输血方案每切开1%的烧伤面积，丢失总循环血量的3%-4%液体管理合适 血流动力学稳定+尿量合适 术中注意保温 （三）病人体位,五、监测 ECG、SpO2、EtCO2、CVP、BP、尿量 血气监测、中心温度/周围温度差监测、 出、凝血功能监测、 血离子监测,六、烧伤手术常用麻醉方法 1、氯胺酮静脉麻醉 2、丙泊酚静脉麻醉 3、静-吸静脉麻醉 4、局部麻醉,脊柱及四肢手术的麻醉,目的与要求 掌握脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 掌握麻醉前评估及方法的选择 熟悉四肢手术的麻醉处理 熟悉常见脊柱手术的麻醉,第一节 病人的麻醉特点 多数病人可在椎管内麻醉下完成，部分 必须需要全身麻醉或复合麻醉 失血多，掌握减少出血的技术 可能发生深静脉血栓、脂肪栓塞、 肺 栓塞及骨粘和剂的反应,第二节 病情评估与麻醉选择 一、麻醉前病情评估 1. 高龄病人: 麻醉前全面评估病人的病理生理，尽 量纠正异常情况,2. 冠心病病人 心肌梗塞者6个月内,不宜手术； 不稳定心绞痛 ，术前应积极治疗3. 类风湿关节炎 头颈活动受限，影响气道控制和 管理；椎管内麻醉穿刺困难,4、高血压病人5、脊柱，四肢创伤病人需紧急处理6、了解病史7、气道评估及穿刺部位检查,二、麻醉方法的选择 局部麻醉 神经阻滞 椎管内麻醉 全身麻醉,第三节 四肢手术的麻醉 一、上肢和肩部手术的麻醉,1. 肩部手术的麻醉 肌间沟入路臂丛神经阻滞加颈 丛浅支滞 全身麻醉 全身麻醉复合臂丛阻滞,肘部手术的麻醉 锁骨上或下入路的臂丛神经阻滞 手腕部小手术的麻醉 腋路臂丛神经阻滞,肘,腕部周围 神经阻滞4. 其他常用的上肢神经阻滞,二、下肢的手术的麻醉 1、下肢的手术常用的麻醉方法 椎管内麻醉优点： 减少术中出血 减少深静脉血栓和肺栓塞的发生 利于术后镇痛,2、股骨颈骨折内固定术的麻醉 特点：60岁以上占60%，血流动力学改 变，血液多呈高凝状态 方法及注意事项： 多选择硬膜外或腰硬联合阻滞 及时补充血容量，加强监测，适当血液稀释,3、全髋关节置换术的麻醉 特点：手术创伤大，失血多，心肺功 能难于评估，麻醉困难 方法及注意事项： 首选硬膜外麻醉或腰硬联合阻滞 有时选全身麻醉有创监测、血气分析、骨水泥,4、膝关节、踝关节手术麻醉 方法：腰麻或/和硬膜外麻醉 神经阻滞麻醉：股神经、 坐骨神经等 5、下肢神经阻滞 股神经阻滞： 坐骨神经阻滞:,三、断肢(指)再植术的麻醉 1. 病人及手术特点： 出血多、疼痛、紧张恐惧心理 血管吻合，操作精细 预防和解除血管痉挛 需提供再植肢体的良好血液灌注 改善微循环 预防血栓形成,2. 麻醉选择 上肢再植术：臂丛神经阻滞麻醉 下肢再植术：连续硬膜外麻醉 伴有多处伤或休克的病人： 全身麻醉,第四节 脊柱手术的麻醉 一、脊髓外伤 1、脊髓外伤病人的特点： 颈椎损伤占50% 尽快确定受伤的类型及受伤程度,呼吸系统: C2-3：呼吸肌麻痹 呼吸无力、呼吸困 难、死亡 C4-5： 膈肌部分麻痹，肋间肌受累，通 气功能 C6以下：通气功能 紧急处理保证有效通气,循环系统 早期：BP升高，后BP P慢，心律失常 原因： 高级中枢阻断 心脏的交感神经 心率 心收缩力 心输出量,疑有脊髓损伤 快速检查神经系统功能，评估其他系统 其它：呼酸、高血钾 手术部位与体位 脊髓损伤 头不能过度后仰,2、麻醉管理 麻醉方法选择： 首选全身麻醉 麻醉诱导与维持： 诱导：保持自主呼吸、快速诱导 维持：麻醉药以短效为主，避免 使用琥珀胆（4周-6月）,肌C膜乙酰 去极化肌松药超敏胆碱受体 K+向C外移 截瘫 K+ Na+通道失常,损伤48小时后,高钾血症 室颤,3、麻醉操作中的注意事项 防治再损伤： 颈椎损伤者，气管插管时避免头 部过度后仰。小心搬动病人 插管困难时 经鼻盲探插管或应用纤维支气 管镜引导插管,术中呼吸管理：注意通气量及PaCO2变化维持循环功能稳定： 严密监测BP、CVP、尿量控制体温术中的特殊监测 激光多普勒流速仪 躯体感觉诱发电位（SEP）,二、 脊柱侧弯（自学）特发性: 75%-90% 其 余: 10%-25% 脊柱和胸廓畸形，可伴有神经肌肉疾病、先天性异常(先心病）,1、麻醉前评估 发现并存心肺疾患和病变程度 心、肺功能检查 颈部活动情况 神经功能缺陷,2、麻醉处理 1) 麻醉选择：气管内插管全身麻醉 2) 注意事项： 手术体位对呼吸循环的影响：胸 腹部勿受压，防气管导管脱出,防治出血和静脉气栓： 自体血回收、控制性降压、血 液稀释等 大量气栓则需行心肺复苏术,三、 退行性脊柱疾患（自学）椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节滑脱麻醉处理：气管内插管全麻 椎管内麻醉合并神经肌肉疾病者避免琥珀胆碱,四、 脊柱再次手术的麻醉（自学）1. 椎管内麻醉为相对禁忌2. 若手术部位低、时间短 腰麻 3. 全身麻醉 最佳选择,内分泌病人手术的麻醉,目的要求 熟练掌握内分泌病人的麻醉处理 掌握内分泌病人并发症的防治 了解内分泌病人的临床特征,第一节 甲状腺功能亢进症手术的麻醉 一、病 因 学 环境、精神、 体内免疫 病毒感染、创伤 环境紊乱 药物,免疫调节异常,二、临 床 特 征 1、临床表现 女性多于男性，代谢和交感神经兴奋性 2、实验室检查 FT3、FT4高于正常值，TSH正常或降低 基础代谢率,3、治疗方法 内科治疗 抗甲状腺药物 放射线 同位素碘 外科治疗 手术,三、术 前 评 估 1、手术时机 临床症状消失、体重增加、心率正常、 T3、T4基本正常 2、特殊情况(急症) 使用-受体阻滞剂艾司洛尔-控制心率,3、巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人 警惕气管软化 注意保持呼吸道通畅 4、甲亢合并妊娠 4-6月可手术 放射线碘治绝对禁忌,四、手术前准备 避免甲亢危象, 控制甲状腺功能接近近正常水平 1、药物治疗 硫氧嘧啶类,-肾上腺 素受体阻滞药, 碘液 检测 T3 T4 2、麻醉前用药 避免用阿托品，中等镇静,注意呼吸抑制,五、麻 醉 方 法 1、颈丛 2、全麻：甲状腺明显肿大，胸骨后甲状 腺肿，有气管压迫症状者，甲亢 控制不满意,3、麻醉药物的选择 氯胺酮 不宜使用 吸入性麻醉药 氟烷、七氟烷慎用 肌松剂 使用肌松监测仪 长托宁 严密监测,六、 并发症的防治 1. 甲状腺危象 术前准备不充分 表现：突然高热、T40,心动过速(140 200次/分)，血压增高，心律紊乱。 症状不能控制/缓解,迅速衰竭,治疗： 对症：吸O2、物理降温、镇静、 降压、强心等 预防： 术前准备充分，术中注意 体温监测,2、 呼吸道梗阻 气管软化 喉返神经麻痹与损伤 喉水肿、包扎过紧 3、双侧喉反神经麻痹 立即气管插管、气切。发生率1/30万,第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 主要见于肾上腺髓质 内源性儿茶酚胺过多 基本病理生理变化 持续性高血压 高血压危象,一、术前准备 1、扩容：扩张血管，降低Bp 酚妥拉明(短效)-受体阻滞剂 酚苄明(长效)哌唑嗪、乌拉地尔 补充血容量：纠正体液相对不足， 预防肿瘤切除后低Bp,2、受体阻滞剂的应用： 控制心动过速，心律失常 常用药：美托洛尔、阿替洛尔、 艾司洛尔 ，受体阻滞剂配合,3、术前用药 镇静抗焦虑药: 力月西 安定 阿片类药: 吗啡 东莨菪碱 长托宁,二、麻 醉 管 理 原则: 循环稳定，避免缺O2和CO2蓄 积，注意并发症，高血压危象 严重低 Bp， 心律紊乱，低血糖,1、 高血压危象的处理 收缩压高于250mmHg，并持续1min以上 麻醉诱导 术前用药不当，不良刺激 手术期 手术操作 合并严重缺氧或CO2蓄积,血压升高超过原水平的1/3或 200mmHg时，应及时排除诱因并降压 药物： 酚妥拉明、乌拉地尔、尼卡 地平、硝普钠,2. 低血压的处理 充分术前准备：增加儿茶酚胺分 泌降低后的耐受性 预防性扩容：均匀“逾量”补充 顽固性低血压，给予去甲肾上腺素,3. 低血糖的处理 嗜铬细胞瘤儿茶酚胺 血糖术后血糖 ?,糖原分解细胞分泌胰岛素,处理： 嗜铬细胞瘤常合并高血糖但慎用胰岛素 血糖测定 合并糖尿病者，须使用胰岛素，围 手术期用量减半,第三节皮质醇增多症手术的 麻醉处理（自学） 肾上腺素 80% 髓质 去甲肾上腺素 18% 多巴胺 2% 小球区 醛固酮 Cushing 皮质 束状区 糖激素 网状区 性激素 Addison,一、术前准备1、纠正机体代谢紊乱，治疗并发症 补K+ 控制血糖, 监测血糖 降压 抗感染,2、补充肾上腺皮质激素 术前、术后、术中 (氢化可的松 iv)3、麻醉前用药减量 仅正常1/3-1/2, 严重者可不用,二、麻醉管理1、全麻 1)药物无绝对禁忌症 氟烷,甲氧氟烷 抑制肾上腺 依托咪酯 皮质功能,2) 注意： 插管困难 氧储能力低 诱导期易发生呕吐，误吸 拔管时易出现R道梗阻, 缺氧,2、 硬膜外3、