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ICU每天必做7件事 FASTHUG ICU 税小波 概述 ICU医务人员在持续不断努力以改进ICU质量 即便有很多的询证学指南 临床实践中医疗差错仍常见 为减少差错 出现了救治预案 查对表等方法 2005年Vincent介绍了FASTHUG 2006年暨南大学开始采用 受益良多 F FeedingA AnalgesiaS SedationT ThromboembolicprophylaxisH Head of bedS StressUlcerpreventionG Glucosecontrol 何为FASTHUG F Feeding重症患者的营养支持 重症患者应激时机体处于高分解代谢状态 合成功能受限 同时摄入营养底物不足 进而出现营养不良 适度合理的营养支持 可为机体提供营养底物 防止细胞代谢紊乱 调控免疫功能 进而改善重症患者预后 营养支持 机械通气及血液净化为重症患者救治的三大基本治疗手段 一 重症患者的代谢特点 1 应激反应 受分解激素 合成激素及细胞因子的调节 血糖增高 供给脑组织 外周神经等能量需要 出现蛋白质 体脂分解 出现负氮平衡 糖类 脂肪 蛋白质和氨基酸 败血症时蛋白质每日分解达260g 2 机体的代谢改变 二 重症患者营养支持目的 1 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能 2 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归 三 重症患者营养支持原则 1 维持机体水 电解质平衡为第一需要 2 控制应激性高血糖 3 合理的热量供给是实现重症患者有效营养支持的保障 早期 20 25Kcal kg d 病情稳定后 30 35Kcal kg d 四 营养支持途径与选择原则 1 PN parenteralnutrition 2 EN enteralnutrition PN 适应症 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题 禁止使用胃肠道的重症患者 存在尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 PN 禁忌症 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定 存在严重水 电解质及酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 PN 主要营养素及其应用原则 糖类 葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 50 同时联合强化胰岛素治疗控制血糖 脂肪乳剂 MCT LCT和LCT是目前临床常用类型 氨基酸 蛋白质 EA与NEAA的比例为1 1 1 3 蛋白质 1 2 1 5g kg d 热量 氮比可降至100 150kcal 1g 胃肠道功能存在或部分存在 但不能经口正常摄食的重症患者 EN 应用指征 EN 禁忌症 重症患者出现肠梗阻 肠道缺血时 严重腹胀或腹腔间隙综合征时 严重腹胀 腹泻一般处理无改善者 可暂停EN EN 管理与肠道安全性评估 6小时抽吸一次残留量 200ml维持原速度 100ml增加输注速度20ml h 200ml停止输注或降低输注速度 五 不同重症的代谢特点与营养支持原则 1 脓毒症和MODS患者的营养支持2 急性肾衰竭 ARF 患者的营养支持 给予充分的蛋白摄入 促进正氮平衡 减少负氮平衡3 肝功能不全的营养支持 选MCT LCT 糖脂双能源供给 增加支链氨基酸 降低芳香族氨基酸比例4 重症急性胰腺炎患者的营养支持 A AnalgesiaICU病人的镇痛 一 重症病人疼痛的产生二 疼痛对机体各系统的影响三 镇痛对机体生理功能的影响四 ICU重症患者镇痛的必要性五 镇痛深度的评估方法及分类六 ICU病人镇痛药物与应用方法 一 重症病人疼痛的产生 1 疼痛产生的机制2 产生疼痛的因子3 心理因素在疼痛中的作用 1 疼痛对心血管系统的影响2 疼痛对呼吸系统的影响3 疼痛对内分泌系统的影响4 疼痛对胃肠和泌尿系统的影响5 疼痛对机体免疫机制的影响6 疼痛对凝血系统的影响 二 疼痛对机体各系统的影响 1 可有效减轻患者术后的痛苦 增强患者自身防止并发症的能力 提高围手术期安全性 提高依从性 2 术后镇痛使用不当可引起呼吸抑制 3 镇痛对稳定循环系统有利 但对低血容量 心功能较差 脑外伤和呼吸衰竭病人慎用 4 术后镇痛对凝血功能的影响 5 术后镇痛有助胃肠功能恢复 三 镇痛对机体生理功能的影响 研究表明 转出ICU的病人中 50 经历保留痛苦的记忆 术后谵妄发生率31 8 其结果使住院病人住院日延长 死亡率增加 四 重症患者镇痛的必要性 五 镇痛深度的评估方法及分类 1 疼痛直接评估法 止血带疼痛试验 冷刺激试验 热柱疼痛测定法 电测定法 其他直接疼痛评估法2 间接评估法 语言评分法 视觉模拟法 数字评分法 面部表情评分法 术后疼痛评分法 六 病人镇痛药物与应用方法 一 阿片受体激动药1 吗啡 先给予0 03 0 2mg kg负荷剂量 再以1 3mg h维持 2 芬太尼 肌注0 05 0 1mg 必要时1 2h后重复给药 3 舒芬太尼4 阿芬太尼5 瑞芬太尼6 芬太尼透皮贴剂7 可待因8 美沙酮 二 阿片受体激动 拮抗剂1 布托啡诺 2 喷他佐辛 3 丁丙诺非 三 抗抑郁药1 丙米嗪 2 阿米替林 3 地昔替林 4 氟西汀 四 2肾上腺素能受体激动药1 可乐定2 右旋美托咪定 五 非阿片类中枢镇痛药1 曲马多2 盐酸曲马多缓释片 常用50 100mg q12h 六 非甾体消炎镇痛药1 对乙酰氨基酚2 吲哚美辛3 氯诺西康4 高乌甲素 七 局麻药物常用药物 布比卡因 左旋布比卡因 罗哌卡因 七 非药物治疗疼痛非药物治疗包括心理治疗 物理治疗 臭氧 射频等手段 七 非药物治疗疼痛非药物治疗包括心理治疗 物理治疗 臭氧 射频等手段 S Sedation 镇静 镇静剂在ICU应用非常广泛 治疗焦虑和谵妄 给予足够的镇静 并令其健忘 不仅是人道的 而且可减少应激的发生率 ICU镇静治疗的指征 1 疼痛 2 焦虑 3 躁动 4 谵妄 5 睡眠障碍 有助于心理状态和心理功能的双重恢复1 可使患者处于睡眠状态而易于唤醒 2 有助于血流动力学的稳定及应激反应的调节 减少患者代谢和氧耗 3 可尽量避免患者的不愉快回忆 4 可使机械通气达到最佳效果 5 可减少全麻苏醒期的不良反应 镇静治疗的益处 呼吸抑制血压下降神经肌肉阻滞免疫抑制 ICU镇静不当的并发症 理想的镇静药物应具备条件 1 起效快 作用强 易控制 2 对呼吸循环功能影响小 3 与其他药物无明显的相互干扰作用 4 消除方式不依赖于肝 肾或肺功能 具有多种机体代谢途径 5 消除半衰期短 不蓄积 6 价格低廉目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚 Ramsay评分Riker镇静和躁动评分肌肉活动评分法 MAAS 谵妄评估脑电双频指数评估 镇静治疗的效应评估 常用镇静药物1 咪达唑仑 咪唑安定 2 劳拉西泮 氯羟安定 3 地西泮 安定 4 丙泊酚ICU病人短期镇静 3d 宜主要选用丙泊酚与咪达唑仑 劳拉西泮更适合在长期镇静 3d 时使用 谵妄的治疗哌啶醇是治疗谵妄的首选药 初始剂量为2 10mg 间隔2 4h可重复给药 T Thromboembolicprophylaxis深静脉血栓的预防及处理 深静脉血栓 DVT 肺血栓栓塞 PTE DVT与PTE合称静脉血栓栓塞症 VTE 1 久病卧床2 外科手术3 恶性肿瘤4 凝血因子异常5 妊娠和口服避孕药6 遗传因素7 免疫系统异常 深静脉血栓的危险因素 静脉壁损伤血流缓慢高凝状态血栓一旦脱落即能迅速通过大静脉和右心 阻塞肺动脉 深静脉血栓形成的机制 绝大多数DVT出现在下肢深静脉 只有小部分患者的血栓来自骨盆 右心室和上肢静脉 深静脉血栓产生的部位 1 健康教育 2 物理预防 1 抬高患肢 筋膜室综合征除外 2 间断充气加压设备 3 分级加压弹力袜 4 持续被动活动 5 选用硬膜外麻醉 3 普通肝素皮下注射4 低分子量肝素5 右旋糖酐6 华法林 深静脉血栓栓塞的预防 1 抗凝治疗2 溶栓治疗3 介入治疗 深静脉血栓栓塞的处理 H Head of bed床头抬高 床头抬高30 45 能降低胃肠道反流的概率 可减少院内肺炎的发生率 如无禁忌 应保持病人与床头抬高30 45 位 U StressUlcerprevention应激性溃疡的预防及处理 应激性溃疡的特点 1 急性病变 在应激情况下产生 2 多发性 3 病变散布在胃体及胃底 胃窦少见 4 不伴高胃酸分泌 1 绝对卧床休息 保持室内安静 给患者精神安慰 消除恐惧 2 严密观察生命体征 尿量 建立静脉输液通道 交叉配血 通知血库备用 3 禁食或低温流质饮食 4 观察呕血 便血的量 色泽及性质 保留标本送检 5 严密观察出血症状 如有外周循环不足表现应迅速平卧 吸氧 通知值班医师 应激性溃疡的护理 G Glucosecontrol血糖控制 1 ICU里糖尿病与应激性高血糖的区别2 诊断标准 导致机体代谢增加 负氮平衡 创口愈合不良 感染率增高 影响机体内环境稳定 增加患者死亡率 应激性高血糖水平越高 病情越重 预后越差 病死率越高 ICU病人存在高血糖的危害 血糖控制的目标 强化胰岛素之争 传统观念 血糖控制9 99 11 10mmol L 能增加红细胞 脑组织等的能量供应 对机体有利 新观念 严格控制血糖于4 1 6 1mmol L是有效降低并发症和病死率的重要因素 目前提倡采用 安全 平稳 有效的血糖控制策略 以最大限度地获得血糖控制带来的益处及较少的低血糖等不良事件 血糖控制目标 4 4 7 8mmol L 血糖控制的目标 接受胰岛素泵治疗必须同时给予持续的葡萄糖输注或TNP或肠内营养 如果患者因检查需要离开ICU 请及时停止胰岛素泵 a 当血糖连续两次超过11 1mmol L时 必须用胰岛素泵控制血糖 b 计算每小时的葡萄糖用量和监测每小时的血糖变化 c 胰岛素泵的配制 30U加入生理盐水30ml 经微量泵持续推注 胰岛素泵的用量调节 总结 F 患者能进食吗