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第十六章传染病 结核病伤寒细菌性痢疾肠道传染病阿米巴病流行性脑脊髓膜炎神经系统流行性乙型脑炎疾病 桂林医学院病理学教研室陆竞艳 传染病 是由病原微生物通过一定的途径进入易感人群的个体所引起的一组疾病 并在人群中流行 传染病的三个基本环节 传染病的发病率和死亡率 传染源 传播途径 易感人群 第一节结核病 结核杆菌引起的传染病 基本特点 1 发病率高2 地区分布广3 病变范围广但肺最常见 85 结核病tuberculosis 结核病的临床表现 一 病因及发病机制 1 病原菌 结核分支杆菌 人型 牛型 2 传染途径 呼吸道为最经口经皮肤 3 传染源 开放型结核病病人小于5 m的微滴致病性最强机体是否发病取决于机体的免疫力4 发病机制 取决于细菌感染的数量 毒力和机体的反应性 免疫反应 变态反应 Kochphenomenon 10 14天后 死亡 存活 第一次注射 第二次注射 1 2天后 RobertKoch1882 03 24 世界防治结核病日 细胞免疫 型变态反应 趋化因子聚集因子游走抑制因子吞噬加强因子 二 结核病的基本病变 1 渗出为主的病变 出现时机 病变早期 机体免疫力 变态反应 菌量多 毒力大 形态 浆液 浆液纤维素性炎 结局 吸收消散 转向增生或坏死 2 增生为主的病变 细胞免疫结果 出现时机 机体免疫力 变态反应 菌量少 毒力小 形态 结核结节tuberclenodule干酪样坏死上皮样细胞 郎罕氏巨细胞淋巴细胞 纤维母细胞 结局 病变较稳定 纤维化 肺结核结节 结核结节的组织学结构 干酪样坏死 类上皮细胞 上皮样细胞 朗格罕氏巨细胞 周围环绕淋巴细胞和纤维母细胞 上皮样细胞来源于巨噬细胞 是结核结节的主要成分 3 坏死为主的病变 变态反应的结果 出现时机 变态反应强 菌量多 毒力强 多由渗出或增生病变转变而来 表现 干酪样坏死 caseousnecrosis 结局 不易吸收 包裹 钙化 液化 病变扩散 结核病的形态学诊断思路 1 金标准 找到结核杆菌 抗酸杆菌 2 干酪样坏死物 高度提示结核病 3 结核样结节形成 提示结核病 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎肉芽肿的概念 已经学过的肉芽肿性炎 传染病中的肉芽肿性炎包括 风湿病 硅肺 结核 伤寒 麻风 梅毒 风湿性肉芽肿 结核性肉芽肿伤寒肉芽肿 三 结核病基本病变的转化规律 结核病基本病变的发展转化 取决于机体的抵抗力和结核杆菌的致病力之间的矛盾 炎症的转归 结核病变的转化规律 三个方向 愈合纤维化 钙化病灶浸润扩大 扩散途径 自然管道淋巴道血道 1 转向痊愈 病灶小 溶解吸收 完全痊愈 病灶较大 纤维化 纤维包裹钙化 2 病灶浸润扩大 1 病灶周围渗出 坏死 不断扩大 肺 胸膜 气胸 结核性脓气胸 破坏血管 咯血 2 病灶溶解散播 液化的干酪样坏死物 含大量结核杆菌 可沿血道 淋巴道 自然管道播散排出 引起相应器官的结核 如 肾结核 输尿管结核 膀胱结核 尿道及生殖系统结核 肺结核病 pulmonarytuberculosis 结核杆菌主要通过呼吸道传染 肺部结核病最常见 分为 原发性肺结核病 儿童型肺结核 继发性肺结核病 成人型肺结核 原发性肺结核PrimarypulmonaryTB 原发性肺结核 指第一次感染的肺结核 儿童多见 又称儿童型肺结核 病变特点 形成肺原发综合征 由三种病变构成 肺原发病灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核 组成 原发病灶 肺中部近肺膜直径 淋巴管炎 线可见肺门淋巴结结核镜下 以坏死和渗出为主 一 病变 表现为肺原发综合征Primarycomplex 肺原发病灶 肺门淋巴结结核 肺门淋巴结结核 原发病灶 肺原发综合征 二 发展和结局 大多数 9 以上 自然痊愈 少数因营养不良或抵抗力下降恶化进展淋巴道扩散 多组淋巴结结核恶化进展血道播散全身粟粒性结核病肺内粟粒性结核病肺外器官结核病支气管播散 较少见 三 临床联系 多数症状轻 患儿在不知不觉中度过 获地一定免疫力 少数病变较重 出现中毒症状 继发性肺结核SecondarypulmonaryTB 继发性肺结核病 机体再次 第二次 感染结核杆菌而发生的肺结核病 因多见于成人 故又称成人型肺结核病 起始病灶多在肺尖 称再感染灶 成人型肺结核病的特点 病变部位 多从肺尖开始病变性质 以增生为主 易发生干酪样坏死形成空洞扩散途径 沿支气管扩散为主 病变主要局限于肺 肺门淋巴结受累较少 病程经过 病程较长 病变复杂 上重下轻 上老下新 新老交替 原发性肺结核和继发性肺结核的区别 时机 初次再次 年龄 儿童成年人 免疫力 缺乏有 病变 形态单一形态复杂渗出和坏死增生为主肺原发综合征易伴坏死空洞容易扩散容易局限 部位 始于肺中部始于肺尖 播散 血道和淋巴道支气管 预后 大多数自然痊愈病程反复 慢性经过预后较差 病变 见于肺尖一个或多个病灶 多以增生为主 一般无症状 属非活动性 少数可发展为浸润型肺结核 一 局灶型肺结核FocalpulmonaryTB 1 临床最常见的活动性肺结核2 部位 锁骨下3 来源 由肺尖结核发展而来或首发于锁骨下4 病变 渗出 坏死 二 浸润型肺结核InfiltrativepulmonaryTB 5 发展结局 多数痊愈 吸收 纤维化 钙化少数恶化进展 病灶扩大 干酪样坏死液化 形成急性空洞 沿支气管播散 干酪样肺炎空洞扩大 自发性气胸 急性空洞结核性脓胸经治 疤痕痊愈经久不愈 慢性纤维空洞型肺结核 急性空洞特点 洞壁 为干酪样坏死物 无 少量结核性肉芽组织 边缘参差不齐 有大量结核杆菌 1 成人肺结核的晚期类型 2 多由浸润型肺结核发展形成 急性空洞经久不愈发展为慢性空洞 3 病变特征 由一个到数个厚壁空洞形成 病变上重下轻 上老下新 新老交替 三 慢性纤维空洞型肺结核Chronicfibro cavitativepulmonaryTB 1 病变特点 肺上部形成厚壁空洞 周围结核病变复杂 病灶大小不一 上旧下新 上重下轻 新旧交替 慢性空洞特点 壁厚形态不规则 常见残存梁柱状组织 附近肺组织有显著纤维组织增生 镜下分三层 干酪样坏死 结核性肉芽组织纤维结缔组织 2 空洞型肺结核发展的结局 支气管播散 干酪样肺炎 空洞与支气管沟通细菌随痰排出 传染他人 开放性肺结核 喉结核 肠结核大咯血 空洞扩大自发性气胸结核性脓气胸 空洞经久不愈 广泛纤维化 肺硬化胸廓塌陷 纵隔向患侧移位慢性肺源性心脏病 经治疗开放性愈合疤痕愈合 见于抵抗力差 对结核菌敏感性高者 来源 浸润型肺结核恶化进展 急慢性空洞细菌扩散 眼观 小叶或大叶肺组织实变 淡黄色干酪样 镜观 大量干酪样坏死 周围渗出性病变 细菌量多 四 干酪性肺炎 干酪性肺炎 结局 患者全身中毒症状重 预后差 可迅速死亡 故称 奔马痨 孤立的有纤维包裹境界清楚的干酪样坏死灶 直径2 3cm 多位于肺上叶 病变相对静止 也可恶化进展 来源 浸润型局限化 空洞引流阻塞 多病灶融合 五 结核球 结核瘤tuberculoma 1 渗出性 浆液 浆液纤维素性炎 胸腔积液2 增殖性 多位于肺尖 局限性胸膜增厚机化粘连 六 结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis 局灶型肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 干酪性肺炎 结核球 结核性胸膜炎 继发性肺结核病各型的转归 局灶型肺结核 属非活动性结核 浸润型肺结核 临床最常见的活动性肺结核慢性纤维空洞型肺结核 有一个到数个厚壁空洞形成及新老并存的支气管播散病灶 病变上老下新 上重下轻 干酪性肺炎 肺组织大量干酪样坏死结核球 孤立的有纤维组织包裹 境界清楚的干酪样坏死灶 直径2 3cm 继发性肺结核病各型特点 肺结核病播散 三种途径 血道淋巴管支气管 途径1 沿血道播散 1 急性全身粟粒性结核病结核菌短期大量进入肺静脉体循环全身播散粟粒样病灶 全身粟粒性结核之腹腔脏器结核 慢性全身粟粒性结核病长期少量多次进入肺静脉 全身多个器官形成病变大小和性质均不一致的多发性病灶 3 肺外器官结核病偶然的少量细菌入肺静脉 肺外器官形成潜伏病灶 免疫力 肺外器官结核病 肺粟粒性结核病 细菌短期大量进入体静脉急性粟粒性肺结核 细菌长期间歇性进入体静脉慢性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核 途径 沿淋巴道播散 导致广泛淋巴结结核 途径3 沿支气管播散 干酪样坏死物溶解液化 干酪样肺炎 空洞形成 沿支气管播散 沿支气管排出 传染他人或播散其他器官 肺外器官结核病 指发生在肺外其他器官的结核病 大多由原发性肺结核病通过血液播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果 肺内结核病灶可能早已痊愈 而肺外病变仍在活动 肺外器官结核病 肺外器官结核病的主要特点 1 来源 血道为主 多为肺原发综合征播散 经口 消化道结核 经皮肤 皮肤结核 局部蔓延 腹膜 男性泌尿系 关节 2 年龄 儿童 青少年3 病变 多以渗出和坏死为主 肠结核病1 来源 经口或痰液吞咽2 部位 回盲部多见3 类型 增生型 结核性肉芽组织增生 肠腔狭窄 溃疡型 腰带状溃疡 边缘不齐 腹膜结核干性 纤维素渗出 机化性肠粘连 湿性 浆液渗出 腹水 结核性脑膜炎 小儿多见 来源 血源性或脑结核球破裂 脑底病变最重 后遗症 脑积水 脑软化 泌尿生殖系统结核肾结核病变大多起于皮髓质交界或肾乳头 常形成空洞 并蔓延累及下方泌尿系统脏器和生殖脏器 女性生殖系统结核最多见于输卵管 生殖系统结核可导致不孕 肾结核空洞 骨关节结核1 主要见于儿童青少年2 部位 椎骨 T10 L2 四肢长骨3 关节结核常为骨结核蔓延所致 4 常致骨关节畸形 形成 冷脓