护理记录

如何写好护理记录单,一、护理记录的概念,护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。,2002年9月1日，国家颁发医疗事故处理条例，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。,二、护理记录单的分类及书写要求转变观念提高认识 随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化。,耽误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识,护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。,及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。,危重患者护理记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。,一般护理记录单书写要求：1记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。2记录及时。3数字一律用阿拉伯数字书写。4依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。5时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。,6生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。7病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。,8、记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次。,9、特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。,10、 护理记录中是否应该记录检验的结果：一般的情况下，检验如果不是阳性的结果，就不在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。,11、 抢救的护理记录内容抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。,一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。,三、病情的观察和记录1、连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如腹胀、上腹疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况，也要记录给予的护理措施，如协助患者更换衣服，协助患者漱口。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况、量、颜色。吸痰的患者记录痰的颜色、粘稠度、量。,3、转床的记录 因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，直接写新床号即可。,4、请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时与某某大夫签署劝阻患者外出告知书，病人离开病房，于XX时返回,5、医嘱的记录 长期医嘱中写有护理级别、护理常规，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。1）医生开出观察腹痛的情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。2）特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。3）特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。4）患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医,。,嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。,6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。7、异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。8、基础护理方面患者的饮食、睡眠、排泄、皮肤黏膜及出入量的异常改变，以及采取的护理措施及效果评价。9、专科护理方面导尿、灌肠、吸痰、引流管、气管切开术后护理、会阴护理和婴儿脐带护理等各专科的护理措施及效果评价。,四、书写护理记录单存在的共性问题 1、记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，而出现编造、添加记录、主观臆断。 2、主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”,为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。,3、连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管后未排小便、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。4、护理记录与医嘱、护理措施不一致，甚至相脱节。如医嘱为患者14:00出院，护理记录16:00仍有患者血压。护理措施为给予面罩吸氧5升分，护理记录为给予鼻导管吸氧3升分。,5、缺乏对合并症的观察记录 如上消出血，只记录上消出血本身的症状观察，对合并心力衰竭无观察记录，不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据6体温单与护理记录单不一致，如护理记录为房颤心律，体温单未体现心率，呼吸次数不一致，护理记录为呼吸急促，体温单仍为正常呼吸。,五、如何写好护理记录,（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。（二）提高观察能力，应结合患者的临床表现观察记录，要勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。,（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。,（五）在工作中，严格按照标准来书写，只要写，就要写好。（六）碰到实际状况不明确该如何表达时，多问问其他的护士、必要的一定要问护士长、甚至是主任、护理部主任。切忌自以为是，切忌担心没面子。（七）其他同事的错误，要引以为戒。发生有代