超声-感染性心内膜炎.ppt

超声心动图 感染性心内膜炎 心内科 郭国锋 一 感染性心内膜 IE 炎概述 在一般人群中 每10万人中就有3 10例患者受到IE的影响 而且IE的发病率正在逐渐增加 尽管近年来早期诊断和外科手术治疗的趋势有所增加 但近20年的IE相关1年死亡率并没有明显改善 医源性IE占全部病例的25 植入式心脏电子装置 CIED 或经导管主动脉瓣置换 TAVR 相关的IE发病正在增加 1 概念感染性心内膜炎 IE 是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病 在心瓣膜或心室壁内膜表面形成的血栓中含有病原微生物 按病程进展可分为急性 亚急性 并可分为自体瓣膜 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 常见感染部位是心脏瓣膜 也可以发生于腱索 心壁内膜 2 病因IE病因包括 1 心血管基础病变 如二尖瓣脱垂 老年心脏病 2 防御机制的抑制 如肿瘤患者应用细胞毒性药物 器官移植患者应用免疫抑制剂 3 其他 如心脏瓣膜置换术后 先天性心脏病的缺损修复 介入封堵术后等 4 病原菌1 急性IE 金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 2 亚急性IE 草绿色链球菌 牛链球菌 表皮葡萄球菌 肠球菌等 3 真菌性心内膜炎最常见由白色念珠菌引起 5 临床表现1 急性IE 寒战 高热 最常见 弛张热 一般 39 皮肤黏膜出血 休克 血管栓塞 听诊有新出现的或变化的心脏杂音 80 85 起病急骤 进展迅速 病情凶险 2 亚急性IE 全身感染表现 如发热 乏力 消瘦 进行性贫血等 赘生物形成机制 二 IE超声心动图的主要表现 1 经胸超声心动图 准确率50 赘生物是诊断IE的主要标准 超声心动图对赘生物的检出有相当高的敏感性和特异性 通过超声检查可观察到赘生物的部位 大小 形态 回声 活动度 赘生物多发于血流冲击或产生涡流的部位 如二尖瓣关闭不全的心房面 主动脉关闭不全的心室面 赘生物大小不一 通常 3mm 继发性赘生物也可见于二尖瓣和三尖瓣的瓣下结构 以及主动脉瓣的主动脉侧 心腔心内膜表面以及主动脉和肺动脉的内皮 同时超声心动图可以对IE并发症 如瓣膜穿孔 脓肿 假性瓣膜瘤 瘘 人工瓣环撕裂 瓣膜反流等提供有价值的信息 瓣膜穿孔主要表现为受感染的瓣叶组织回声不同程度的连续中断 彩色多普勒在瓣叶回声中断位置发现高速的血流信号 主动脉瓣赘生物 肺动脉瓣赘生物 二尖瓣前叶瓣膜穿孔 主动脉瓣瓣膜脓肿 二尖瓣前叶假性瓣膜瘤 主动脉瓣附着赘生物 主动脉瓣大量反流 血流剪切力对二尖瓣前叶的瓣膜及瓣环有冲击作用 反流的射流束对二尖瓣前叶的心室面造成冲击 导致二尖瓣前叶转移性感染 二维图像主要表现为二尖瓣前叶较细的连续中断即瘤颈部 假性瓣膜瘤瘤颈部一般开口于左室流出道 囊袋状结构随着心脏收缩和舒张出现扩张和回缩 2 经食道超声心动图表现 准确率88 100 经食道超声心动图能检出更小的 直径在1 1 5mm的赘生物 不受机械瓣造成的回声的影响 可作为判断预后和确定是否需要手术的参考 三 IE诊断标准 目前采用Duke诊断标准 1 主要标准 赘生物或活动性赘生物的组织学检查或心腔内脓肿血培养阴性 如草绿色链球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 细菌持续时间 2次血培养阳性且间隔 12小时或 3次血培养阳性且间隔 1小时 培养 4次 70 血培养阳性 有心内膜感染的证据 如超声心动图发现有活动的赘生物 脓肿 新出现的部分人工瓣膜撕裂 新出现的瓣膜反流等 2 次要标准 诱发心脏病倾向或静脉注射药物诱使发病 发热 体温大于38 血管征象 仅包括通过成像技术发现的血管事件 大动脉栓塞 化脓性肺梗死 真菌感染性动脉瘤 颅内出血 结膜出血及Janewav损害 免疫征象 肾小球肾炎 Osler结节 Roth点和类风湿因子 微生物证据 血培养阳性但是不满足上述有关微生物证据的主要标准 或符合IE诊断的微生物活动感染的血清学证据 具备两个主要标准 一个主要标准和三个次要标准或五个次要标准就可以诊断IE 诊断流程 2015年ESC指南强调了超声心动图无法清晰划定解剖范围时 可辅以心脏CT 对于符合杜克诊断标准 阳性 的IE或存在疑似CIED感染的患者 结合CT 四 鉴别诊断 1 瓣膜钙化瓣膜钙化多见于老年人或风湿性心脏病患者 通常无活动性强回声 2 腱索断裂断裂的腱索比较长 活动度大 收缩期脱入心房侧 通常伴有相应瓣叶脱垂和黏液样变性 并有明显偏心性反流 3 乳头状弹力纤维瘤乳头状弹力纤维瘤是非常少见的良性肿瘤 主要发生在主动脉瓣 主动脉侧 和二尖瓣 心房侧 通常较小 2cm 叶状 活动度大 与瓣膜回声不同 通过蒂附着于瓣膜上 通常远离瓣叶关闭线 相应的瓣叶正常或轻度增厚 通常不伴有瓣膜反流 通常为偶然发现或是首先表现为体循环栓塞而被诊断 病例1 58岁男性 因 胸闷气短1个月 加重5天 入院 患者20余天前因上呼吸道感染于当地医院输液治疗后突感胸闷 气短 腹胀 5天前病情加重 既往体健 患者超声心动图提示主动脉瓣可见赘生物附着 图1 伴主动脉瓣重度反流 视频1 仔细观察发现赘生物呈线状 视