气管插管术马磊

气管插管术,宁医大附属医院急诊科马磊,定义：,将合适的导管插入气管内的操作方法,作用：,任何体位下均能保持呼吸道通畅；便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸；减少无效腔和降低呼吸道阻力，增加有效气体交换量；便于清除气管支气管分泌物或脓血；防止呕吐或返流致误吸窒息的危险；便于气管内用药（吸入或滴入），以进行呼吸道内的局部治疗。,适应症：,呼吸心跳骤停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；全身麻醉；为保持吸道通畅，便于清除气管、支气管内分泌物，为供氧呼吸器使用及气管内给药等提供条件。,禁忌症/相对禁忌症：,喉头水肿、急性咽喉炎、咽喉部脓肿；颈椎骨折；主动脉瘤压迫气管；严重凝血功能异常。,分类：,按插管的途径分为： 经口腔插管法 经鼻腔插管法 经气管造口插管法根据插管前麻醉方法分类： 诱导插管法（快诱导、慢诱导） 清醒插管法 半清醒插管法,分类：,根据是否显露声门分类： 明视插管法：直接喉镜明视插管法 纤维光导喉镜引导明视插管法 盲探插管法： 经鼻盲探插管法 经口手指探触引导插管法 经气管逆行细导管引导插管法,插管前检查：,插管前常规检查项目 鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动度、 咽喉部情况,喉镜下显著分级 级：可显露会厌和声门； 级：可显露会厌和部分声门； 级：仅能看见会厌； 级：看不到会厌。 级可能存在插管困难；级非常困难。,气管插管麻醉问题,浅全麻诱导插管 异丙酚2mg/Kg（60岁以内按1.6mg/Kg,年轻体质好的人按2.25mg/Kg） , 静推。 若术前先给芬太尼1.5 g/Kg 2 g/Kg, 静推。可减少异丙酚用量至1.5mg/Kg。镇痛镇静效果更佳。一般情况下48分钟患者会渐渐苏醒。 咪哒唑仑0.10.4mg/Kg，缓慢静推。,气管插管麻醉问题,对清醒患者，有人主张最好使用肌松剂先给阿托品0.5mgiv，肌松药使用方法： 维库溴铵0.080.12mg/kg；iv即可达到插管的状态插管容易，但丧失自主呼吸，需使用呼吸机正压通气；存在潜在的风险,气管插管麻醉问题,清醒插管方法： 1丁卡因喷雾咽喉，顺序舌背、软腭、咽后壁、喉部，间隔12分钟喷1次，连续3次。 环甲膜穿刺：注入1丁卡因或者4利多卡因2ml，深度0.5cm，麻醉气管粘膜。有人主张为了预防声带损伤，建议在1、2气管环之间穿刺更为安全。,经口气管插管方法,所需器具物品 喉镜（弯形MacIntosh叶片、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开口器、胶布、吸引器，简易呼吸器、套囊充气用注射器、吸氧设备、局麻药、喷雾器、插管弯钳,1.气管导管的选择：导管内径：男：89（经口），78 （经鼻）；女：78 （经口），67 （经鼻）；儿童：内径年龄4+4；粗略估计与其小指直径相同新生儿：3 ；,2.插管深度： 1）经口：到门齿距离： 男：2224；女：2022 ；2）鼻插管：到鼻孔距离（较ETT增加23cm） 男：2326 ；女：2224 ；儿童：年龄4+12；8岁以下儿童使用无气囊（CUFF）插管。,3.喉镜：成人：34号；48岁儿童：2号；婴幼儿（含3岁以下）1号；有弯、直镜2种，5岁以下儿童选直镜。4.其他：牙垫（或固定器），吸引器，衔接管，呼吸气囊（或呼吸机）。5.麻醉药品：安定、咪唑安定、丙泊酚、肌松剂等。,弯形喉镜操作方法：患者体位： 经寰枕关节处延伸颈部，并屈曲颈部（通过在头下放置一条小毛巾可以屈曲颈部），可将口、咽、喉三轴心线排列在一条直线上称为“Sniffing”休氏体位。切忌让头部悬挂在床边，导致三轴线位移，难以窥见会厌。术者站立于头侧,左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见悬雍垂（显露声门的第一解剖标志）；下推喉镜使其抵达舌 根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘（第二标志）；,继续推进喉镜（ 看到双侧杓状软骨突的间隙第三解剖标志），使其顶端抵达舌根与会厌交接处，然后上提喉镜，以拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。过声门1cm后抽出导丝。塞入牙垫，退出喉镜，确认无误予以妥善固定。,会厌结构图,将患者仰卧，头尽量后仰。左手持喉镜沿右侧口角进入口腔,显露悬雍垂。慢推镜片抵达舌根，可见到会厌,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,喉镜下喉部结构,传统喉镜的观察,插管正确与否的判断：,插管前应听诊两肺呼吸音，以便和插管后作对比（误吸和痰栓阻塞）插管后观察透明导管内有雾气出现，吸气时消失；“吹絮实验”；摄片（头部应保持中立位）观气管长度相当于C7T5，长度大约在1014cm，ETT尖端应该在气管中段，或者隆突上方25cm处。简易气囊鼓肺时，胸廓起伏明显，听诊两肺呼吸音一样（在腋前线或腋中线区域）；胃部无气过水声套囊充气的量一般掌握在20cmH2O,常见的失误、危害及并发症：,损伤：上呼吸道损伤及随之而来的狭窄、声带损伤、溃疡、瘘、肉芽肿、息肉、粘连等，以及牙齿松动或脱落、口、咽、食道粘膜出血等。导丝使用不当还可引起气管穿孔。与神经反射有关：如呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、 血压升高、心律失常、心搏骤停。,炎症：如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。无法建立有效通气道、插管失败、插入食管未能识别气管插管导管意外，气囊破裂、气囊疝、导管移位、导管堵塞、,导管插入右主支气管 发生率为11%，X线难以发现。导致左肺不张。套囊损伤 反复尝试气插或套囊本身有缺陷，导致漏气影响机械通气。气胸 气胸常发生在那些肺顺应性降低而需要高压通气的患者，或者发生于导管插入右主支气管的病人。,气插效果评价：,优点：插管容易，适合于急救；减少死腔量；管腔相对大，吸痰容易，气道阻力小；气道密封性较好，呼吸机治疗效果好。缺点：口腔分泌物容易造成导管移位、脱出；清醒病人不易长时间耐受，一般可留置714d；口护不便，长时间易导致喉、会厌水肿；气插中会发生心血管副反应,气管插管注意事项：,术前充分准备：谈话签字、器械、体位等