临床用血的挑战及应对办法.ppt

临床输血面临的挑战及应对 主要内容 当前临床用血存在的问题 血液短缺 输血风险缓解临床用血的可能措施临床输血问题的前景展望 我们面临的危机 血源短缺 总量供不应求季节性 血荒 结构性 缺血 影响对患者的救治 血液供需矛盾 供不应求 合格献血者减少 某些传染性疾病在普通人群的感染率增加 疯牛病使美国的献血者减少到仅占人口的5 供血量减少5 5 突发公共卫生事件使献血人数急剧下降 如SARS WNV H1N1流感等 对献血者的筛查加强 检测项目增加 检测方法的改进 如WNV检测 NAT检测等 自然灾害 战争等突发事件 地震 洪水 暴乱 疾病流行 重大活动 我们面临的危机 需求急剧增加 医疗临床用血量每年均以两位数的比例逐年呈增长趋势 血液供需矛盾 供不应求 血液需求量增加 血液的滥用医疗资源的扩展 床位数增加 手术量增加新诊疗项目的普及 器官移植 心血管手术等 1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型 并把异体输血用于医学 保障外科手术患者的安全 促进医学的发展 是现代医疗抢救和治疗疾病必不可少的手段之一 血源传播性疾病 影响患者的免疫力导致并发症 感染率和死亡率增加 利 弊 患者面临的风险 血源传播性疾病 卫生部2006年统计结果显示 尽管近年来随着乙肝疫苗接种率的提高 乙肝病毒携带率较1992年的9 75 明显降低 但仍有7 18 的人口携带乙肝病毒 约9300万人 中国网健康 2008年4月21日 特殊人群中丙肝病毒携带者达70 有90 的丙肝是由输血传播的 输血后丙肝发病率高达10 20 林夕夕 协和医院院报 2005年第6期 患者面临的风险 血源传播性疾病 由于 窗口期 的存在 已经造成多例输血感染乙肝 梅毒 丙肝 艾滋病的发生 NAT PCR窗口期 血清学窗口期 数量 时间 感染的时间 病毒核酸 宿主对抗病毒的抗体 PCR可检测病毒 血清学试验可检测抗体 PCR检测可缩短窗口期 窗口期 新发传染病举例 基孔肯雅 Chikungunya 病毒 应用NAT检测 在600单位血液中发现1份RNA阳性 人类疱疹病毒8型 HHV 8 献血者血清学阳性率 美国0 0 82 乌干达 2 8 中国广州地区0 19 猿泡沫病毒 Simianfoamyvirus SFV 在印尼巴里岛的一个短尾猿猴庙里 1 82人抗体和DNA阳性 巴贝西虫 输血传播危险几率为每1000单位输血1例 利什曼原虫病 Leishmanosis 可以通过输血传播人粒细胞无形体病 可能通过直接接触危重病人或带菌动物血液等体液传播 病毒变异 HIV HBV HCV 输血存在风险 传播疾病 不良反应免疫损伤贮存损伤 同性婚姻合法国家 荷兰比利时西班牙加拿大南非挪威瑞典葡萄牙冰岛阿根廷 全球 1 4 中国 处于性活跃期的中国男性同性恋者 约占性活跃期男性大众人群的2 至4 按此估算 中国有500万至1000万男性同性恋者 输血存在风险 免疫损伤 不良反应传播疾病贮存损伤 输血与免疫的关系 血液中的多种成分是免疫活性物质免疫细胞 造血干细胞 淋巴细胞 单核 巨噬细胞 树突状细胞 粒细胞 肥大细胞 红细胞和血小板等 免疫分子 免疫球蛋白 补体 细胞因子 粘附分子等上述免疫活性物质通过血液循环到达靶器官和免疫应答部位 输血实质上就是一个同种异体免疫的过程 属于组织与器官移植的范畴 涉及免疫应答 超敏反应 自身免疫 免疫耐受和移植免疫等领域 血液成分的抗原性 血液成分为同种异型抗原 来自同一物种而基因型不同的个体的抗原性物质 组织相容性抗原 HLA组织特异性抗原 HPA HGA HMA分化抗原 CD分子血型抗原 ABO Rh Kell等 患者面临的风险 免疫反应 每次异体输血都相当于一次小型器官移植 可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率Chest2001 119 1461 1468加快肿瘤生长及复发Anesthesiology2008 109 951 3输血相关性急性肺损伤Transfusion2006 46 1478 1483 血液成分中的抗原 输血诱导的免疫应答 多为病理性的多与输入的白细胞有关类型 超敏反应 发热性非溶血性输血反应 FNHTR 输血相关移植物抗宿主病 TA GVHD 移植物抗白血病 GVL 输血相关急性肺损伤 TRALI 血小板输注无效 PTR 输血相关免疫调节 TRIM 白细胞引起的不良后果 输血诱导的免疫应答 超敏反应 I型超敏反应 血浆输注 输血诱导的免疫应答 II型超敏反应 抗同种异型抗体介导的细胞毒反应 溶血反应 新生儿溶血病抗药物抗体介导的细胞毒反应半抗原粘附型 青霉素免疫复合物吸附型 奎尼丁补体转运型 自身免疫损伤型 自身抗体介导的细胞毒反应自身免疫性溶血性贫血 特发性血小板减少性紫癜 输血后紫癜等 输血诱导的免疫应答 输血诱导的免疫应答 移植免疫 输血相关移植物抗宿主病 TA GVHD 移植物抗白血病 GVL 输血相关急性肺损伤 TRALI 同种异体抗体 血小板输注无效 PTR 输血风险 贮存损伤 红细胞在贮存过程中发生形态和生化改变 随意输血比限制性输血高出20 的死亡率和56 的缺血性事件 原因 红细胞中残留的白细胞 血小板所分泌的生物活性物质 如细胞因子 血管活性介质 酶类 在某些受血者会引起输血副作用 即使输注新鲜血液 也会引起组织供氧不足 说明还存在另外的贮存损伤机制 机制探索 直到2007年 这个谜底才被美国杜克大学医学中心的Bennett GuerreroE和ReynoldsJD揭开 库存血在贮存3h时NO已经开始降低 到21天时已经检测不到了 1d70 1w83 NO Hb浓度与库存血诱发的低氧性血管舒张程度强相关 r2 0 9 P 0 0005 对库存血重新亚硝基化 补充NO 能够提高SNO Hb的含量 并能恢复库存血舒张血管的活性 NO还有助于保持红细胞的变形能力 使细胞可轻易通过狭窄的血管通道 有利于红细胞对组织供氧 输血存在如此多的弊端 为什么还要输血 如何进行输血 我们能采取的应对措施 一 积极纠正贫血二 采取多种措施减少出血三 严格掌握输血指征四 增加自体输血比例1 术前储备自体血2 急性等容血液稀释3 术中 术后血液回收 明确输血目的 提高血容量可通过输液增加 晶体或胶体 加快伤口的愈合通过补充能量和蛋白实现增加携氧能力唯一真正的适应症 术前贫血的发生率 随年龄增长而增加60y以上老年人术前贫血发生率 10 肿瘤患者术前贫血发生率高达30 90 Anaesthesist 2001 50 73 86 AmJMed 2004 116 suppl7A 11S 26S 一 积极纠正患者贫血 术前贫血纠正方法 促红细胞生成素 EPO 补充铁剂口服静脉补充叶酸及VitB12 避免输血的药理方法 造血剂 止血剂 止血剂 血液代用品 全氟化合物交联血红蛋白重组血红蛋白承载激活因子的脂质体尚都处于临床试验阶段 EPO EPO 副作用 术前EPO应用耐受良好 晚期肾病患者长期应用EPO产生的诸如高血压和血栓疾病 在手术患者术前应用时很罕见 但也存在形成血栓和死亡的风险 体育用途 兴奋剂 增加训练耐力和训练负荷 属于国际奥委会规定的违禁药物 在2008年北京奥运会中第一例的兴奋剂检查呈阳性的西班牙自行车选手玛丽亚 莫里诺 就是被发现使用使用促红细胞生成素 EPO 国际奥委会于2008年8月11日宣布取消其参资格 价格 费用与自体储血相当 抑肽酶 Aprotinin 抑肽酶 别名 抑胰肽酶 屈来密多 Trasylol 胰蛋白酶抑制剂 作用与用途 能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶 阻止胰脏中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活 临床用于预防和治疗急性胰腺炎 纤维蛋白溶解引起的出血及弥漫性血管内凝血 还可用于抗休克治疗 在腹腔手术后 直接注入腹腔可预防肠粘连 可减少手术出血量54 8 抑肽酶 Aprotinin 剂量与用法 第一 二日 8万U 12万U 日 首剂用量应大些 缓慢静脉推注 每分钟不超过2ml 维持剂量宜采用静滴 2万U 4万U 日 由纤维蛋白溶解引起的出血 应立即静注8万U 12万U 以后每2小时1万U 直至出血停止 预防剂量 手术前1日开始 2万U 日 共3日 预防术后肠粘连 在手术切口闭合前 腹腔内直接注入2万U 4万U 注意勿与伤口接触 副作用 1注速过快 偶有恶心 荨麻疹 发热 瘙痒及血管痛等 2多次注射可能产生静脉炎及脉搏加快 青色症 多汗 呼吸困难等3少数过敏体质病人用药后发生变态反应 应停药 重组的VII因子激活物 VIIa 新型止血药 对于体外循环 肝移植和其他大手术的困难止血有显著功效 直接作用于出血处与局部组织因子TF结合形成VIIaTF复合物 再进一步激活共同凝血通路上的X因子和内源性通路上的IX因子 增加局部凝血酶的产生通过不同机制增强血小板功能在严重出血和其他治疗手段失败时 VIIa能有效减弱体外循环和其他大手术的出血 由于它不激活全身的凝血系统 很少发生高凝和血栓事件 诺其 Novoseven 能够在 活化 血小板表面将F 转化为F a 经过一系列复杂的步骤 F a在损伤部位形成血凝块 结肠 直肠癌患者术前补充铁剂的研究 569例拟行结肠 直肠癌根治术患者 32例患者Hb 10g dL 并且术前给予补充铁剂2周 84例患者Hb 10g dL 未补充铁剂 对照组 结果 铁剂治疗可使患者的Hb增加20g L铁剂治疗组患者的输血率为9 对照组的数学率为27 SurgToday 2005 35 36 40 二 采取多种措施减少术中出血 外科手术技术改进 微创 激光 超声刀等 术中控制性降压术中血液稀释术中抬高手术部位减少围术期诊断性失血 手术及创伤病人输注浓缩红细胞指南 用于需要提高血液携氧能力 血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者 血红蛋白 100g L 可以不输 血红蛋白 70g L 应考虑输 血红蛋白在70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 临床输血技术规范 年 月 日卫生部发布 三 严格掌握输血指征 美国麻醉医师协会 ASA 围术期输血和辅助治疗指南 2006年版 中国 临床输血技术规范 严格掌握输血适应证 以Hb为基础的输血指证 外科 70g L内科 60g LHct 20 22 生理性输血指证 VO2下降 10 O2ER 50 PvO2 32mmHg 贫血情况下机体的代偿机制 在出血得到控制和心功能良好的前提下 6 7g dl的血色素可得到机体的代偿心输出量增加冠脉血流量增加血液粘度下降氧耗下降氧释放增加 能否降低红细胞的输注起点 Hb7 0g dL 9 0g dL可保证危重症患者的组织灌注无合并疾病的患者在非应激状态下可耐受5 0g dL以上的血色素冠心病患者需要稍高的血色素和避免心率过快 NEnglJMed 1999 340 409 417Anesthesiology 2000 92 1646 1652 发生急性贫血时的其他处理 维持正常血容量在保证心输出量的前提下减慢心率提高吸入氧浓度 各级政府主管部门重视军队输血会议规定 各医院的自体血回输率达到20 以上一些医院正在努力接轨国际水平 30 40 全国数百家开展自体血回输的医院统计 临床血液回收已超过20万例 回收血液近120吨 相当于60万人次献血量 还成功抢救了上千例大出血病人的生命 四 增加自体输血的比例 避免或减少输血的器械方法 了解过去有无输血史 有输血史者应询问有无输血并发症了解有无先天性或获得性血液疾病了解有无服用影响凝血功能的药物 如阿司匹林 华法令等了解有无活动性出血或急 慢性贫血情况一般体格检查了解实验室检查结果 包括血常规 凝血功能检查 肝功能 血型鉴定 包括ABO血型和Rh血型 乙肝和丙肝相关检查 梅毒抗体以及HIV抗体等术前重要脏器功能评估告知患者及家属输血的风险及益处 术前评估与准备 手术前评估 最大失血耐受量 ml 体重 kg 70ml kg 女 65ml kg 术前Hct如 一位体重100kg Hct为0 4的男性患者 其最大的失血耐受量为 100 70 0 4 2800ml浓缩红细胞补充量 Hct预计 55 体重 Hct实际测定值 55 体重 0 60 如 一位体重60kg Hct为0 35的男性患者 拟将Hct提高至0 45 其浓缩红细胞补充量为 0 45 55 60 0 35 55 60 0 6 1485 1155 0 6 330 0 6 550ml 术前准备 1 填写 临床输血申请单 签定 输血治疗知情同意书 2 血型鉴定和交叉配血试验 3 停止或调整抗凝药物 可预防性给药改善凝血功能 如氨甲环酸和6 氨基乙酸等 择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失 4 对慢性贫血 肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生成素 5 血液病患者术前应进行病因治疗和 或全身支持治疗 包括少量输血或成分输血 补铁 加强营养等 6 如患者选择自体输血且条件许可时 可在术前采集自体血 7 Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量 联合应用多种方法减少异体输血 贮存式自身输血 澳大利亚60 已实现日本88 90 备血800 1200mL美国自身输血计划要求择期手术患者用血80 90 源于自身我国 献血法 为保障公民临床急救用血的需要 国家提倡择期手术的患者自身储血 蚌埠市仅解放军第123医院开展自体输血 自体备血 适应证 只要患者身体一般情况好 血红蛋白 110g L或红细胞压积 0 33 行择期手术 患者签署同意书 都适合贮存式自身输血术前估计术中出血量超过自身循环血容量15 且必须输血的患者稀有血型配血困难的患者对输异体血产生免疫抗体的手术患者 自体备血 禁忌证 血红蛋白 100g L的患者 有细菌性感染的患者 凝血功能异常和造血功能异常的患者 对输血可能性小的患者不需做自体贮血 对冠心病 严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用 自体备血 注意事项 按相应的血液储存条件 手术前3天完成采集血液 可一次或分多次 每次采血不超过500ml 或自身血容量的10 两次采血间隔不少于3天在采血前后可给患者铁剂 维生素C及叶酸 有条件的可应用重组人红细胞生成素 等治疗 自体备血方法 蛙跳式采血 采血量 自身输血患者体重应采血量 ml 400ml50公斤如采用ACD A方则所需保存液的量为 采血量ACD A方保存液 ml 100ml400 自体备血 优缺点 住院时间及输血率的改变 StartingaBloodManagementProgram OneHospital sExperience EasternMaineMedicalCenter IrwinGross M D 急性等容血液稀释 ANH ANH实施是在麻醉诱导后 手术开始前 从动脉或静脉放出7 5 20ml kg全血 同时输入等量的胶体液 在整个稀释过程中 血容量保持恒定 采集血液于枸椽酸钠葡萄糖 ACD 保存液中保存 采血量 全身血容量 稀释前Hct值 稀释后预期Hct值 稀释前后Hct的平均值 一般按总血容量的10 15 计算 身体情况较好的患者则可达20 30 代偿机制 心输出量增加 氧供 心输出量 动脉血氧含量正常情况下 当Hct降至0 20 0 25时 心输出量可增加16 50 血液粘度降低 可能改善了组织灌注 即血粘度越低 血的流速越快氧耗量降低 麻醉可使氧耗量降低约20 氧离曲线右移 Hb与氧的亲和力降低 有助于氧释放 ANH 适应证 1体外循环或深低温下进行心内手术2手术前估计手术期间失血400ml以上3作为术中失血没有输入等量血液的补充治疗4因血容量丧失休克 血液浓缩和高血液粘滞性而损害微循环功能的5用于某些难治之症的治疗 如 肝昏迷 CO中毒 误输大量血型不合的血液等 ANH 条件限制 1 进行血液稀释的患者血红蛋白应 110g L2 红细胞压积 HCT 在35 以上3 血小板计数在100 109以上4 凝血酶原时间正常5 心功能 级以下 无明显肝 肾功能损害6 血液稀释的最低界限 血红蛋白 60 70g L 红细胞压积20 以上 ANH 禁忌证 血红蛋白 100g L冠心病 严重高血压 充血性心力衰竭 糖尿病 肺功能代偿能力不全者中 重度贫血 肺部疾病及脓毒血症肝功能衰竭 白蛋白合成障碍 血液凝固障碍 严重肾功能不全 ANH 注意事项 血液稀释一般红细胞圧积不低于25 密切监测患者血压 心电图 脉搏 氧饱和度 尿量等变化 急性高容量血液稀释 AHH 在术前快速输注一定量的晶体液 为补充术前禁食及基础生理需要量之半 或胶体液 并在25 30分钟内完成 使血容量增加20 25 AHH 血液保护作用 15ml kgHES实施AHH 一般达到轻 中度血液稀释的目的 由于AHH后的机体高容量状态 毛细血管静水压升高 有使组织液生成增加的趋势 可影响进一步的稀释效果 因而有的学者认为AHH仅在失血量 10 血容量时有效 而ANH在失血量达到20 时仍然有效 AHH并不能完全替代ANH 尽管就减少异体输血 AHH不能完全替代ANH 但当失血量不足血容量40 时 AHH优于ANH 对于AHH的最大血液保护效力还有待进一步研究 AHH 适应证 复杂的非心脏外科手术如食道癌 结肠癌 肝胆 骨科手术等术前肺通气及弥散功能正常 心功能 级 肝 肾及凝血功能正常红细胞比积 Hct 35 血红蛋白 Hb 120g L 估计失血量在1000ml左右不能 或不愿 接受异体血的患者 AHH 禁忌证 贫血 Hb 100g L 临床可证实的心肺功能障碍高血压未经处理存在凝血功能不全 术中控制性低血压技术 术中控制性低血压 是指在全身麻醉下手术期间 在保证重要脏器氧供情况下 人为地将平均动脉压降低到一定水平 使手术野出血量随血压的降低面相应减少 避免输血或使输血量降低 并使术野清晰 有利于手术操作 提高手术精确性 缩短手术时间 以平均动脉压 MAP 基础值的70 80 为目标给予硝酸甘油0 5 5ug kg h 适应证 血供丰富区域的手术 如头颈部 盆腔手术血管手术 如主动脉瘤 动脉导管未闭 颅内管血畸形创面较大且出血可能难以控制的手术 如癌症根治 髋关节断离成形 脊柱侧弯矫正 巨大脑膜瘤 颅颌面整形区域狭小的精细手术 如中耳成形 腭咽成形 注意事项 麻醉师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌 对有明显明机体 器官 组织氧运输降低的患者 或重要器官严重功能不全的患者 应仔细衡量术中控制性低血压的利弊后再酌性使用应尽可能采用扩张血管方法 避免抑制心肌功能 降低心输出量必须进行实时监测 包括 动脉血压 心电图 呼气末CO2 脉搏 血氧饱和度 尿量 对出血量较多的患者还应测定中心静脉压 血电解质 红细胞压积等应根据患者的术前基础血压 重要器官功能状况 手术创面出血渗血状况来确定该患者最适低血压水平及降压时间 红细胞压积变化 Nelson 估计失血量 总血容量 术前Hct 术后Hct 术前Hct出血后降至0 3以下 估计出血量超过1000ml 脉率增快 出血后脉率增快至90 110次 min 估计出血量为1000ml 超过120次 min则在1000ml以上 血压变化 出血后收缩压降至13 3kPa 估计出血量为500ml 血压降至12kPa 出血量为750ml