糖尿病及基础治疗

糖尿病的医学营养及运动治疗,开封市第二中医院 谢适云,糖尿病定义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,糖尿病的历史,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。,流行病学,全球糖尿病：估测 1994年约 1.20亿，1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿预测 2010年约 2.39亿，2025年约 3.00亿 在发达国家上升45， 在发展中国家上升200 21世纪在中国、印度、非洲某些发展中国家流行。,糖尿病患者人数最多的三个国家,糖尿病人数 （百万）,中国糖尿病三次全国性调查,时间 糖尿病患病率 IGT患病率 1994 2.51%(3.75) 3.20% 1996 3.21%(4.79) 4.72 目前 9.7%（成年） 15.5% （成年） 20年上升约4-5倍 现在有DM患者人数约3千万左右,中国2型糖尿病患病率和收入的关系,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2534,3544,4554,5564,年龄（岁）,5000RMB,% 患 病 率,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！,糖尿病视网膜病变,Leading causeof blindnessin adults1,2,糖尿病肾病,Leading cause of end-stage renal disease3,4,心血管疾病,中风,2- to 4-fold increase in cardiovascular mortality and stroke5,糖尿病神经病变,Leading cause ofnon-traumatic lower extremity amputations7,8,8/10 individuals with diabetes die from CV events6,糖尿病的主要危害,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病病因学分类,1型糖尿病 免疫介导糖尿病 典型 LADA 特发性糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病,特殊类型糖尿病,1、细胞遗传缺陷（MODY)2、胰岛素作用遗传缺陷3、胰腺疾病: 如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病4、内分泌性疾病: 如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等5、药物或化学因素诱致: 如糖皮质激素、苯妥英钠、干扰素等6、感染: 如先天性风疹，巨细胞病毒等7、少见的免疫介导性糖尿病:如抗胰岛素受体8、遗传性糖尿病综合症: 如Klinefelter综合症、Turner综合症,自然病程,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致残死亡,血 管 损 害,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损,1型糖尿病,1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段第1期遗传学易感性 HLA系统多态性第2期启动自身免疫反应 病毒感染第3期免疫学异常 ICA、IAA、GAD65第4期进行性胰岛B细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期病后数年，临床表现明显,2型糖尿病,2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）临床糖尿病,病因和发病机制,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-),病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,重点,临床表现,代谢紊乱症候群：三多一少 并发症和（或）伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发现高血糖,糖尿病的症状,尿多,口渴,消瘦,搔痒,疲乏,W. C.,并发症,急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸酸中毒慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的病变糖尿病肾、足、皮肤、胃肠等,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性高/低血压,慢性肾脏疾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,糖尿病视网膜病变,正常眼底,背景性,增殖性,神经病变, 周围神经病变： 感觉神经肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉） 肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重） 运动神经肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,各种感染,高血糖组织糖G+菌生长。 抵抗力下降(WBC吞唑运动下降) 感染 1.皮肤疖肿,提示糖尿病 2.肺TB、肺炎、肾盂炎 3.支原体、霉菌等感染 4.足和手轻度损伤感染、坏死,糖尿病足,周围神经病变,下肢供血不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,糖尿病足,University of Dundee, 1993,胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,糖尿病诊断,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立,6.1,7.0,7.8,11.1,FPG,2HPG,DM,正常,IFG,IGT,鉴别诊断,应激,糖尿病治疗,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五架马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,治疗目的, 纠正代谢异常 消除症状， 防治急、慢性并发症 防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤 恢复正常体重及体力,糖尿病宣教,教育患者糖尿病是终身病，鼓励其坚持治疗，勿轻信某些“根治糖尿病”的偏方而贻误治疗。 教会病人自行监测血糖、尿糖，学会胰岛素的注射技术及口服降糖药的一般特点。 教育病人预防并发症，学会保护自己。 解除病人的思想顾虑，提高生活质量。,饮食治疗的目标,控制血糖水平 达到和维持理想体重，提高整体健康 保证充足的营养供给： 儿童和青少年、妊娠和哺乳妇女、消耗性疾病患者。,营养治疗是治疗糖尿病的基本措施,饮食、运动、药物三者科学结合，再加上掌握糖尿病知识，就能有效的控制病情 饮食（管住嘴） 运动（迈开腿） 药物,饮食治疗的意义,无论1型或2型的糖尿病患者，饮食控制永远都是治疗的基础。饮食治疗的意义在于： 1、保持健康的体重 2、维持营养均衡 3、控制血糖,饮食控制 三步曲,第一步确立每日饮食总热量计算标准体重 理想体重（kg）=身高（cm）105计算每日所需食物总热量 食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上,第二步：,饮食控制 三步曲,每日所需的各营养要素的比例,第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 随访调整,饮食控制 三步曲,制定膳食计划举例,男性 45岁身高170厘米 体重70公斤职业：会计患糖尿病多年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症,制定膳食计划步骤,计算标准体重：170-105=65（公斤）判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天所需总热量：65*20 -25=1300 -1625千卡计算各营养成分的全天量：碳水化合物：150060%=9004=225克脂肪：150025%=3509=41.7克蛋白：150015%=2254=56.25克,粗算法,主食固定，按体力需要，每日主食如下：休息病人，200250克轻体力劳动者，250300克中等体力劳动者，300400克重体力劳动者，400克以上每日新鲜蔬菜500克以上，牛奶250毫升，鸡蛋1个，瘦肉100克，豆制品50/100克北豆腐，烹调用油1530克，盐6克可运用食物互换法，避免饮食单调,食物交换份表,等值谷薯类交换表每份谷薯类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal,主食不是越多越好,总量控制、结构合理人体能量供应主要来源于碳水化合物，占总摄入量的50-60%提倡高纤维素食物,南瓜可吃扣主食,南瓜里含有丰富的膳食纤维，可以延缓餐后血糖的升高。南瓜含糖量较高，大量食用仍会升高血糖所以吃南瓜时要在食物中扣除相应的热量。,坚果不宜随便吃,多吃坚果可以预防老年痴呆糖尿病人不宜吃坚果，一般坚果含糖量尽管不多，但它含油脂高，所以热量很高，容易导致血脂升高。人体糖、脂之间可以转换，多吃油脂可以转变成高糖。,素油同样增加热量,动物脂肪多吃可以导致胆固醇升高，引起动脉硬化。多吃素油也会提供很高的热量，也不能多吃。应该尽量多吃汤菜、凉拌菜和煲汤。,血糖控制良好者如何饮酒,空腹血糖7.0mmol/L者可适量饮酒每周饮酒1-2次不饮烈性酒啤酒200-375毫升/次葡萄酒100毫升/次血糖不稳定者禁忌饮酒,两餐之间可以吃水果,糖尿病人吃水果有窍门血糖控制比较正常的情况下少量吃水果；选择在两餐之间选择低糖分瓜果（猕猴桃、黄瓜等）每天摄入的食物中热量中要扣除相应的部分。,“无糖食品”也要少吃,无糖食品只是不含有蔗糖，但是淀粉、脂肪、蛋白质等其它成分还是很高，因此也不能无所顾忌多吃。粽子、月饼、糕点和鲜蚕豆等可以少量吃，但要从食物中扣除相应热量。,补品不能降血糖,糖尿病人可以吃一些补品（西洋参、黄芪等）提高免疫力但目前没有证据称它们能降血糖。,饥饿难忍咋办,饥饿感是糖尿病的一种症状，越是病情不稳时，饥饿感明显这种饥饿感与低血糖时的饥饿感不是一回事可采用低热量、高容积、含碳水化物少的蔬菜补充，解决饥饿问题,糖尿病不宜吃什么,甜食：包括含糖饮料和高糖分的水果富含胆固醇的食物及动物脂肪：动物内脏及干果等饮酒 ：如果酒瘾较大，只可饮少量红酒,如何吃出健康,先菜后饭，血糖平安先饭后菜，血糖翻番少量喝汤，苗条健康饭后喝汤，越喝越胖,饮食治疗的其他误区（一）,单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对病情控制越有利咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制摄入多吃食物只要加大口服降糖药剂量就可以使血糖正常饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系少吃一顿就不用再吃药采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了,植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此