新生儿营养支持

新生儿营养支持,武汉市妇女儿童医疗保健中心武汉市儿童医院 刘汉楚2015.11,新生儿营养支持,第一部分：肠内营养支持第二部分：肠外营养支持第三部分：肠内联合肠外营养支持,目 录,肠内营养支持推荐摄入量 喂养方式 附微量喂养法的介绍肠内营养的配方选择 配方乳配制与保存 监测,肠外营养支持适应症 支持途径 输注方式 营养液组成及需要量 监测,肠内联合肠外营养支持,第一部分：肠内营养支持,通过胃肠道提供营养，无论是经口 喂养还是管饲喂养称为肠内营养。,营养素需要量,能量大部分105130kcal/kg.d,早产儿需提高能量供应量(约110135kcal/kg.d)，部分超低出生体重(ELBW)儿供应量可达150kcal/kg.d蛋白质足月儿23g/kg.d,早产儿3.54.5g/kg.d(1kg4.04.5g/kg.d；11.8kg 3.54.0g/kg.d ) 。蛋白质热卡=1.82.7g100kcal,早产儿蛋白质热卡=3.24.1g100kcal。脂肪每天57g/kg,占总能量的40%50%。碳水化合物每天1014g/kg,占总能量的40%50%。,喂养方式,母乳喂养：尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿优点：最佳天然食品；各种营养成分含量适中、比例恰当、质地优良、易于消化吸收。含有多种抗感染因子，如分泌型IgA、乳铁蛋白、溶菌酶及各种细胞成分，减少小儿腹泻和呼吸道感染。经济、简便及安全。增进母子感情，有利孩子的心理发育。促进子宫收缩，有利于产后恢复，减少母亲患乳腺癌的机会。时间早开奶：正常分娩者可在半小时内开奶。此后按需喂哺，每天不少于8-12次，每次15-20分钟，尽量使乳房排空。,早产儿母乳,理想的选择，尤其对早产儿有益营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量较低；钠盐较高；钙磷易于吸收。胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的成熟起一定作用。,免疫：早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA、干扰素和低聚糖有助于保护早产儿防御感染，减少NEC的发生。神经发育：早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸（如DHA、AA）和牛磺酸，促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。,心理：直接哺乳增进母子感情，增强母性和母亲信心。远期健康 母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、型糖尿病、心脑血管病）的几率越低。,喂养方式,母乳喂养有下述情况者则应酌情考虑：母亲为人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类嗜T细胞病毒(HTLV)感染者，不建议母乳喂养；母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束714 d后可继续母乳喂养；母亲为乙肝病毒(HBV)感染或携带者，可在婴儿出生后24 h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养；母亲为CMV感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养；单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养；,喂养方式,母乳喂养有下述情况者则应酌情考虑：母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24 h后母乳喂养母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养；母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养；半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌证，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖一1磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。,喂养方式（续）,人工喂养奶瓶喂养3234周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿管饲喂养适应症1000 g者可于出生后12 h内开始喂养；有严重围产期窒息(阿氏评分5 min4分)、脐动脉插管或出生体重5g/kg.min、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。,微量肠道喂养（Minimal Enteral Feeding，MEF）,适应症无肠道喂养禁忌症，但存在胃肠功能不良的新生儿。目的促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。 应用方法生后第一天即可开始以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方乳/母乳0.51.0ml/kg.h（1020ml/kg.d）35天内维持不变,肠内营养的制剂,母乳:首选，母乳喂养至少持续至生后6个月。 婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径的肠道喂养。,母乳强化剂(HMF),如果母乳喂养量达到50100 ml/kg.d，推荐体重2000 g的早产儿使用HMF。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据生长情况持续到矫正胎龄52周。,肠内营养配方选择,早产儿配方乳:胎龄在34周以内或体重3d,乳糖不耐受及肠道功能 不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。 植物蛋白配方乳: 腹泻病患儿。 特殊配方乳粉 如苯丙酮尿症、枫糖尿症患儿专用奶粉,各种早产儿配方奶的共同特点,蛋白含量高，乳清与酪蛋白比例为6040或7030，供应足量的胱氨酸。中链脂肪酸占40%，易于消化吸收。亚油酸含量高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。碳水化合物中60%为多聚葡萄糖，供给所需要热量，不增加血渗透压。 钠含量增加，补充早产儿肾排钠量增加的需要。钙含量为正常母乳含量的3倍，使CaP接近21。维生素和微量元素的强化。,早产儿出院后配方,适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择生长指标达到生长曲线图的2550百分位左右(用校正年龄)，可以转换成普通配方,英国多中心营养干预临床实验,对象：出生体重1850克的早产儿926例 分组：单一喂足月配方奶或早产配方奶 母乳喂养足月或早产配方奶按上述喂养方式在生后平均喂哺4周，其后由母乳或医生推荐的奶方喂养。在生后9、18月龄和7.5至8岁时进行随访。,早产配方奶喂养的早产儿（无论是单一或补充喂养）在新生儿期的生长速度最快，在9或18个月的体重也略有优势，但对远期的生长发育无明显影响。提示出生后短时间的营养干预还不足以对其生长发育产生长远的影响。但在7.58岁时，对不同喂养方式的早产儿进行精神运动的评价发现，新生儿期给予早产配方奶者，其IQ高于喂足月配方奶的孩子，而且智力低下和脑瘫的发生率低。,配方乳配制与保存,配制前所有容器需高温消毒,应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行,严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制,配置完毕后置4冰箱储存,喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过12h。持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注,应每8h更换注射器,每24h更换输注管道系统。,肠内营养的监测,第二部分：肠外营养支持（PN）,当新生儿不能耐受经肠道喂养时,由静脉供给热量液体蛋白质碳水化合物脂肪维生素矿物质来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式,肠外营养适应征,原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上。常见疾病举例：先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），EUGR。,PN的途径,支持途径周围静脉经周围静脉进入中心静脉经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉脐静脉插管,周围静脉,途径:由四肢或头皮等浅表静脉适应:短期(20h。,输注方式,全合一(All in One)：将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建议采用All in One方式。优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用缺点:混合后不能临时改变配方。,配制,根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序:电解质溶液(NaCl、KCl、钙、磷制剂)、水溶性维生素、微量元素先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤配制的脂肪乳剂混合;轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。,保存,保存:避光、4保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤 应注意避光。现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意:配制完毕后,应常规留样,保存至该混合液完毕后24h;电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中,需注意溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子浓度不高于5mmol/L。避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证。,营养液成分与每日需要量,液体量:根据不同临床条件(光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等)调整。总液体在2024h内均匀输入,建议应用输液泵进行输注。,新生儿不同日龄每天液体需要量(ml/kg.d),营养液成分与每日需要量（续）,热卡:足月儿7090kcal/kg 早产儿80100kcal/kg,营养液成分与每日需要量（续）,氨基酸生后2h即可应用(肾功能不全者例外) 从3.0g/kg.d开始（最少1.5g/kg.d），(早产儿从2.0g/kg开始),每天0.51.0g/kg渐增,足月儿可至每天3g/kg,早产儿可至每天3.54.0g/kg。配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。氮:非蛋白热卡=1g:100200kcal推荐小儿专用氨基酸注射液,营养液成分与每日需要量（续）,美国：研究证实生后第一天不用氨基酸的VLBW婴儿蛋白质至少以1g/kg/d分解，早期应用可逆转分解，因此推荐第一天至少1.5 1.02.0g/kg.d开始。具体：1250g,生后立即2.0g/kg.d开始；12501500g, 24小时内2.0g/kg.d开始；1500g, 视情况2.0g/kg.d开始。,Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual of Neonatal Care. 6th ed.2008,营养液成分与每日需要量（续）,脂肪乳剂生后24小时即可应用从1.0g/kg.d开始，增至34g/kg.d血胆红素170umol/L（10mg/dL）时慎用 采用全营养混合液均匀输注（16hr） 推荐MCT/LCT混合脂肪乳剂美国：研究证实生后前三天不用外源性脂肪，早产儿基本脂肪酸将缺乏，如果每天补充0.51.0g/kg.d脂肪乳，将不会造成缺乏。因此推荐生后前2448小时，以1.0g/kg. d开始，若能耐受，则以每天0.5 1.0g/kg的速度递增，直至3.0g/kg. d 。,Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual of Neonatal Care. 6th ed.2008,营养液成分与每日需要量（续）,葡萄糖开始剂量48 mg/kg.min按12mg/kg.min的速度逐渐增加最大剂量不超过1114 mg/kg.min 周围静脉最高浓度12.5%，中心静脉浓度可达25%建议血糖8.33mmolL新生儿不推荐使用胰岛素 有高血糖(8.3310 mmolL)，葡萄糖输注速度按12 mg.kg-1.min-1逐渐递减，如4mg.kg-1.min-1仍不能控制高血糖，可用胰岛素0.05 IU/kg-.d,营养液成分与每日需要量（续）,维生素、微量元素13种维生素,包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素,多推荐用混合制剂铁锌铜硒锰钼铬碘氟临床上一般应用微量元素混合制剂。,电解质,肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量(mmol/kg.d),营养液成分与每日需要量（续）,临床监测,肠外营养相关并发症,并发症中心静脉导管相关血行性感染，长期应用肠外营养比短期者更易发病；代谢紊乱：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血症、代谢性骨病。尤其应注意早产儿和长期应用者发生骨质减少；肝脏并发症：如胆汁淤积、肝损害。与肠外营养持续时间、坏死性小肠结肠炎和败血症有关)，而与静脉高剂量蛋白质无关。尽早建立肠内营养可以降低胆汁淤积发病率和严重程度,禁忌症,禁忌症及注意事项休克、严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠正前，禁用以营养支持为目的的补液严重感染慎用脂肪乳剂严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸,第三部分肠内联合肠外营养支持,肠内联合肠外营养支持,