气道管理新观点

气道管理新观点,此PPT仅供参考,人工气道的类型,02,人工气道的管理,03,紧急情况的处理,04,目 录 / contents,概述,自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。人工气道对患者有多种不良影响,自然气道,正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引发的强烈咳嗽）。,什么是人工气道,人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。,人工气道对患者不良影响,破坏呼吸道的的正常防御机制正常情况下，机体通过上呼吸道的防御机制（湿化、滤菌、咳嗽、纤毛运动及杀菌等），防止细菌进入下呼吸道，使下呼吸道保持无菌状态。人工气道的建立，跨过了上呼吸道，使下呼吸道直接与外界相通，结果使气管支气管树易受细菌感染，易患肺部感染。,人工气道对患者不良影响,抑制正常咳嗽反射气管插管导管经过声门，使声带不能有效关闭，而气管切开套管的气体通道又不经过声门，结果使机体咳嗽反射受到影响，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大气道潴留，误吸的分泌物也不能有效排除，极易发生肺部感染和呼吸道梗阻。,人工气道对患者不良影响,影响患者的语言交流带有气管插管导管或气管切开套管的患者均不能发声，影响语言交流，常使患者感到孤独和恐惧。在ICU的特殊环境下尤为如此，应引起医生的注意。可采用写字板等方式让患者进行有效交流。,人工气道对患者不良影响,患者的自尊受到影响对于神志清醒的患者，人工气道的建立常使患者自尊心受到伤害。经过“管子”呼吸、大量分泌物从“管子”直接排除、不能说话等均使患者感到难堪。帮助患者建立自信是很必要的。,人工气道应用过程中存在各种问题,人工气道建立的适应症,上呼吸道梗阻保护呼吸道以防误吸作为清除呼吸道内积聚分泌物与痰液的通道呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者创伤性脊髓高位截瘫手术麻醉,人工气道建立的适应症,建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,人工气道导管的护理,人工气道气囊的管理,气道内分泌物的吸引,人工气道的湿化,人工气道管理（维护）内容,院内感染的预防,人工气道的类型,02,人工气道的管理,03,紧急情况的处理,04,目 录 / contents,气道类型,根据患者选择合适的类型,人工气道分类,人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道。下人工气道包括气管插管和气管切开等。,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,人工气道分类,口咽通气道鼻咽通气道喉罩双腔通气道气管内导管进口气管插管经鼻气管插管气切套管,口咽通气道,口咽通气道（oropharyngeal airway） 是经口腔放置的通气道，适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人。,鼻咽通气道,鼻咽通气道（nasopharyngeal airway）是经鼻腔安置的通气道，适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应情，容易固定，病人端可有侧口，气路端加粗，可防止滑入鼻腔。,喉罩,喉罩（laryngeal tube）是经口腔插到食管入口的通气道。双套囊充气后分别封闭口咽腔和食管，通气口正对喉咽腔。可以实施正压通气，用于临床急救。,双腔通气道,双腔通气道（combitube） 有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情况下前端进入食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果前端进入气管，则可以经内管通气。,经口气管插管,操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现并发症。经口气管插管适应征：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。禁忌征或相对禁忌征包括：张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰（如疑有颈椎骨折）。,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,经鼻气管插管,较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折。,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,经鼻气管插管,与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,气管切开,对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。这个建议并没有很强的研究结果支持，是建立在专家的经验之上。,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,气管切开,之后，有研究比较了“早期”和“晚期”气管切开，探讨“最佳”气管切开时机。研究发现1，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，这个观点尚需要大样本的RCT研究。对于“早期”的确切定义尚未统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向无需到21天后，2周内可考虑气管切开。,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,气管切开,气管切开术适应征：预期或需要较长时间机械通气治疗；上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；减少通气死腔，利于机械通气支持； 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。高位颈椎损伤。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。以下情况气管切开应慎重：切开部位的感染或化脓；切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：C级）,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,人工气道的类型,02,人工气道的管理,03,紧急情况的处理,04,目 录 / contents,气囊压的监测持续声门下吸引气道湿化雾化吸入呼吸机管路的更换吸痰普通吸痰管吸痰纤支镜吸痰排痰方法膨肺吸痰,气囊压的监测,高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。应常规监测人工气道的气囊压力（推荐级别：C级）,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,持续声门下吸引,在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（推荐级别B级）。,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,呼吸机管路的更换,呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。（推荐级别 B级）,机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,气道湿化,气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。机械通气时应实施气道湿化(推荐级别: C级),机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年）,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌.,湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统.,气道湿化,有创通气患者均应进行气道湿化。主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在3344mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在3441之间，相对湿度达100。有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。不主张无创通气患者进行被动湿化。,美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012AARCClinicalPracticeGuideline：RespirCare,2012,57(5):782788.,气道湿化,主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。,间断湿化法,间断气管内滴注法雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道。气道冲洗,持续湿化法,持续气管内滴注法：输液管法、微量注射泵法、输液泵法、密闭式吸痰管湿化电热恒温湿化法：呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使使用中吸入气体温度维持在32-37.热量和温度交换器（HME）：即人工鼻，由吸水材料和亲水化合物构成，氯化锂具有结合化学水和储热作用,空气的湿化,在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全病室。将浸水毛巾挂在暖气片上，让其自然烘烤。采用拖地、洒水等方式经常湿润地面，维持室内温度22，相对湿度60%。加湿器。,湿化液选择,无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。1.25碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠,湿 化 效 果 的 判 断,项目,判断,吸痰,正确评估,有效的气道湿化,适当的氧储备与体位,有效的吸引,吸痰后评估,吸痰注意事项,吸痰注意事项,防止缺氧,吸痰管选择,吸痰负压,气道湿化,无菌操作,纤维支气管镜吸痰,纤维支气管镜吸痰,黏膜出血的处理：NS 100ml+去甲肾上腺素 2mg（或4mg），每次5ml冲洗。注意氧合、心率，如果波动明显，终止操作。避免暴力操作。注意无菌操作。,排痰吸痰,有效咳嗽叩击法（拍背吸痰）震动排痰仪体位引流药物：氨溴索、溴已新,膨肺吸痰,气囊膨肺吸痰呼吸机膨肺吸痰（肺复张）注意：肺大泡、肺气肿、气胸、颅高压患者慎用肺复张过程中的循环功能改变,人工气道的类型,02,人工气道的管理,03,紧急情况的处理,04,目 录 / contents,氧合下降的处理,机械因素呼吸机故障呼吸机参数不合适患者因素疾病或病理状态导致呼吸频率增快、人机对抗患者无咳痰反射、痰液聚集：镇静过深？原发病？长时间未吸痰，或每次吸痰不充分，痰液堵塞气道湿化不到位，痰痂堵塞。,气道高压报警的处理,机械因素机械通气参数不正确？吸气时间过短？潮气量过大？压力报警限值过低？导管打折？患者因素