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早产儿营养策略 早产儿的营养目标应当是使其获得与同胎龄正常胎儿相似的生长速率 NICHD生长发育观察性研究 早产儿宫外生长发育迟缓 宫外生长发育迟缓ExtrauterineGrowthRetardation RestrictionEUGR定义 指新生儿出院时生长发育计量指标小于等于相应宫内生长速率期望值的第10百分位 生长曲线的第10百分位 EmbletonNE etal Pediatrics2001ClarkRH etal Pediatrics2003 宫外生长发育迟缓 EUGR 来自24 000名23 34周早产儿的回顾性数据 Pediatrix数据 对于任一评估指标 胎龄越小 出生体重越低 这种现象越严重 早产儿在出院时EUGR常见 包括 28 体重落后34 身长落后16 头围落后 宫外生长发育迟缓 Ehrenkranz1999Pediatrics前瞻性观察NICHD研究中心出生体重501 1500克的1660名新生儿的生长发育情况绝大多数婴儿在出生时处于第50百分位 但出院时多数低于第10百分位 体重增长不良与疾病相关 院内体重增长最为缓慢的ELBW婴儿疾病发生率最高体重增加 12 0vs21 2克 公斤 天NEC20 vs4 迟发败血症83 vs55 BPD56 vs31 出生后类固醇治疗64 vs30 EhrenkranzRA etal Pediatrics2006 117 1253 61 NICU内的生长目标是促进神经系统发育 回到出生体重后至出院期间体重增加 18克 公斤 天头围 0 9厘米 周如果婴儿的生长速率不够稳定 则应对其营养状况进行回顾 如有可能 应调整营养策略使其生长达标注意喂养食物的蛋白质含量 蛋白质 能量比认识到医嘱中的喂养量有时不能完全执行使用强化营养素的喂养策略 降低蓄积性营养不良的发生率 早产儿EUGR原因 早产未成熟 低出生体重疾病状态营养需求高疾病状态很少能满足营养需求早产儿并发症与EUGR有关新生儿期使用激素营养支持不合理不合理不规范使用静脉营养引起静脉营养相关并发症 从而影响生长发育 早产儿营养支持现状 目前早产儿营养方案主要针对相对 健康 的早产儿对特殊早产儿的营养支持仍不足静脉营养中碳水化合物和脂肪供给较多 而蛋白质摄入不足临床主要关注住院早产儿营养 出院后营养问题研究较少 EUGR主要原因为蛋白质摄入不足 细胞外液量的减少 与胎儿相比 可以解释20 的生长不足脂肪量的增加掩盖了瘦体重的不足生长迟缓不能完全以细胞外液减少或脂肪 瘦体重比例变化来解释 实际为瘦体重的增长不足 获得更好生长的策略 不要等到婴儿病情稳定后才开始静脉营养 直接从含有氨基酸和葡萄糖的 TPN 开始不要以逐渐加量的方式增加蛋白质剂量 如0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 等等 胎龄与蛋白质代谢 蛋白质分解率与胎龄成反比超低出生体重儿的蛋白质流失超过健康足月儿的两倍 分解代谢 如果没有蛋白质摄入 ELBW婴儿每天将丢失机体蛋白质总量的1 5 正常的胎儿将获得2 3克 公斤 天 三天后 机体蛋白质储备比出生时减少5 低于同胎龄正常胎儿10 危重VLBW婴儿的蛋白质摄入 Thureen等人的研究发现19例早产儿中 18例在蛋白质摄入量为2 4克 公斤时可达正氮平衡TPN在生后24小时内即开始应用 包括1g kg脂肪乳未发现蛋白质不耐受的证据血肌酐和尿素氮均未升高 没有观察到代谢性酸中毒 ELBW婴儿氨基酸早期应用 生后第一天应用2 4g kg蛋白质血尿素氮水平升高 但并无不良影响早在生后第二天即达到正氮平衡 早产儿营养支持三阶段 早期适应 earlyadaptative 或 过渡期 transitionperiod 出生 生后第2周因胎龄和出生体重不同 过渡期 可延长 ELBW 营养的最低目标 通过肠内或肠外营养防止营养缺乏和分解代谢 开始建立正氮平衡此期最主要的问题是蛋白质 热量不足 稳定生长期stable growingperiod 过渡期 结束到出院 PCA35 37周 营养目标 建立全肠道喂养 达到宫内营养及生长水平 追赶生长以弥补在 过渡期 的生长不足 早产儿营养支持方法 肠外营养肠内营养 肠外营养 静脉途径分为 周围静脉中心静脉 脐静脉 经外周中心静脉 PICC 早期蛋白质的使用 全肠外营养 早产儿 850克 出生后 2小时 3 5g kg蛋白质 3g kg脂肪乳 共32例 对照组16例 试验组16例临床并未发现相关实验室指标异常 研究中 24小时后输注氨基酸主要观察指标是婴儿出院时小于第10百分位的发生率早期使用氨基酸组的婴儿 出院时 第10百分位的发生率低 胎龄校正后生长更佳 静脉营养使用时间短 热氮比 研究显示使用低于 正常标准 的热氮比并未观察到不良后果建议 重新思考这一特定人群的 正常标准 考虑使用更类似成人创伤患者的100 1 替代现有的非蛋白热卡 氮的比值170一些实用的想法20千卡 公斤非蛋白热卡对应每1克 公斤蛋白质 TPN的应用步骤 首次静脉注射液中应包括蛋白质5 葡萄糖和10 葡萄糖加 氨基酸 因此 婴儿在首次静脉补液时即可获得蛋白质供给 取决于您所在NICU的液体管理常规80 100 120毫升 公斤 ELBW通常液体量更高 何时开始 立即剂量 Vlaardingerbroek等人提倡早期给予2 2 5克 公斤 评估需求量的方法 使用要因加算法计算700 900g婴儿的需要量蛋白质积累2 5克 公斤 天尿液和皮肤丢失1 0克 公斤 天未校正的每日需要量3 5克 公斤 天肠外营养时蛋白质需要量为3 5克 公斤 天使用88 的吸收有效率进行校正后 肠内营养蛋白质需要量为4克 公斤 天 肠内营养 肠道上皮细胞需要营养维持肠道保护作用缺乏肠内营养的TPN可能导致不良结局由于担心NEC的发生 NICU中的肠内营养往往延迟开始研究发现母乳可降低NEC的发生率 肠内营养 因此 多数临床工作者提倡在可能的情况下使用母乳进行早期肠内喂养目前尚无多中心随机研究对不同的肠内营养策略进行比较基于循证医学的评价显示 目前并未有足够证据证实不同喂养策略对NEC发生可能性之间的差异 喂养策略 某些特定的喂养策略 例如喂养的方式 推注vs 持续 经胃vs 幽门后 或开始喂养的时间等 对NEC发生风险的影响 如果存在的话 也是不明确的微量喂养 或称之为营养性喂养 24毫升 公斤 天 持续至少1周 禁食 延迟喂养 建议 肠道禁食不应作为降低NEC风险的策略 喂养策略 喂养的增加速率10 20毫升 公斤 天慢速20 35毫升 公斤 天快速多项研究中的喂养增加速率各自不同但又有所交叉 因此新的Cochrane分析中使用了3项研究3项研究中共有396名婴儿 ELBW极少 增加喂养量 建议 如果婴儿经过评估后 认为其耐受喂养量可以增加 则以15 35毫升 公斤 天的幅度增加喂养量 喂养策略 以下方面仍然证据不足 推注式喂养或持续管饲幽门后喂养或经胃喂养 喂养不耐受的症状 临床工作者需要识别NEC的发生标志 以提高其预防 早期诊断和治疗 胃潴留量是喂养不耐受的一个指标 易于检测和比较胃潴留量 GR 与后续的NEC发生之间的关联仍不明确 胃潴留量 潴留量尽管极低出生体重儿在诊断为NEC前 通常有较大的胃潴留量 但是 在后续明确诊断或未发生NEC的婴儿中 两者的胃潴留量有明显的重叠 从而排除了其作为NEC疾病标志的可能 4b 喂养不耐受的症状 潴留量当你给予1毫升后 胃的生理反应是增加胃液分泌 因此 潴留量高于给予的母乳或配方奶量并不少见在NEC相关指南中 潴留量并非是将来发生NEC的预测指标近期2篇文献从前驱症状发展至BellIII期 胃肠道病理改变并无特异性 此外 从症状出现到放置胃肠解压管的时间也并不充裕 出血性潴留物 病例对照研究显示出血性潴留物是NEC的预测指标NEC基线发生率为2 胃排空 胃排空的最佳体位 并不像看上去那么简单 最佳姿势可能非常复杂 MSoodMD10 2008PresentationUMN第一小时右侧卧 然后左侧卧 喂养不耐受的原因 肠道动力25 30周紊乱状态30 33周胎儿型的复合运动33 36周传播型移行性复合运动 但是间隔之间的变异很大 肠内营养策略 美国多数NICU使用20毫升 公斤 天大多在可能的情况下生后1 2天即开始喂养大多在可能的情况下首选母乳对于NEC的高危人群 1500克 某些机构在无法获得母乳时 选用捐献者母乳以上均未实行的机构 多数使用早产儿配方奶 目前 尚没有研究涉及开始喂养时选择20还是24千卡 盎司的配方奶 母乳强化 母乳中蛋白质和矿物质含量较低 需要强化目前并没有关于何时开始强化的前瞻性随机对照研究一些中心的母乳强化措施 喂养量达25毫升 天时即开始使用 Iowa Carlson Ziegler 100毫升 公斤 全量如已停用静脉营养且使用未强化的母乳时 为了防止营养缺乏 应尽早开始强化 推荐量与常见摄入量比较 120千卡 公斤蛋白质摄入量 未强化的早产母乳2 4克 公斤未强化的捐献者足月母乳1 6 1 8克 公斤强化的早产母乳3 6克 公斤强化的足月母乳3 2克 公斤早产儿配方奶3 6克 公斤高蛋白婴儿配方奶4 0克 公斤 母乳强化剂的使用方法 母乳强化剂1包粉剂加入50毫升 74千卡 100毫升 1包加入25毫升 81千卡 100毫升 当用量为120千卡 公斤时 蛋白质供给量为3 6克 公斤新的液体强化剂5毫升加入25毫升母乳与早产儿配方奶 101千卡 100毫升 按1 1混合 25千卡 盎司 母乳强化剂 蛋白质 如果母乳中的蛋白质含量为2 1 2 4克 100千卡 现有的强化措施将使蛋白质含量提至3 2克 100千卡但是 目标剂量 Ziegler 预期为3 6克 100千卡 早产 母乳喂养婴儿的肠内蛋白质摄入量正如他们前期有关针对性强化母乳的研究中所示 此项研究发现即使按照0 5 0 8克 公斤 天的剂量进行强化 婴儿的蛋白质摄入量仍低于期望值这也是这些婴儿生长较差的原因之一能量摄入量没有影响 应该怎么做 Arslangolu进行了有关针对性强化母乳的有趣研究 他们使用个体化的蛋白质补充剂给予患儿高于母乳强化剂水平的蛋白 并选择血尿素氮作为监测指标接受额外蛋白质补充的患儿生长发育指标更佳 母乳中的蛋白质含量 变化很大只有在第14天前观察到2 1 2 4克 100千卡 早期母乳中含量高 越到后期含量越低捐献者足月母乳 DBM 1 5克 100千卡 针对性的强化 基于婴儿的代谢反应使用血尿素氮 BUN 作为代谢指标用于监测 发现低 不足 蛋白水平以及过高蛋白水平防止过量摄入研究中 当婴儿的血尿素氮 9时 则给予更多的强化剂和蛋白质结果显示改善了婴儿的体重和头围增加 有改善身长增加的趋势 蛋白质与强化剂 在现行的强化方法中 许多NICU除使用母乳强化剂外 还使用额外的蛋白质补充剂 特别是婴儿的血尿素氮偏低时 早产儿配方奶 常规剂量与高蛋白配方高蛋白配方似乎可以达到肠内营养的蛋白质推荐量 蓄积性缺乏的概念 Embleton等 2001观察两组婴儿 30周组 比较其蛋白质和能量的蓄积性缺乏情况30周组的婴儿 在第5周时蛋白质缺乏小于12克 蓄积性能量缺乏 30周组在第7周时蓄积性能量缺乏约900 1000千卡体重较大的婴儿能量缺乏较少 约400千卡 这意味着什么 尽管我们的临床实践自2001年已经改变 希望变得更好 但这可能就是宫外生长发育迟缓仍然普遍的原因 1187例婴儿 胎龄23 27周14家研究机构 2002和2004对