阻塞性肺气肿

慢性阻塞性肺疾病-COPD,2015-06-06,COPD-是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。,病因和发病机制,1. 吸烟 2.职业粉尘和化学物质 3.空气污染 4.感染因素 5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 a1抗胰蛋白酶是活性最强的一种。 6.氧化应急 7.炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒、巨噬、T淋巴细胞等炎症细胞参与了COPD发病过程 8.其他 自主神经功能失调、营养不良、气温变化等,病理 COPD的病理改变慢支炎、肺气肿支气管粘膜：粘膜上皮细胞变性坏死、纤毛倒伏甚至脱落、缓解期粘膜上皮修复增生肉芽肿形成，杯状细胞数目增多，分泌亢进。支气管壁：炎症细胞浸润，最终导致气管壁的损伤-修复反复发生，引起气管结构重塑、胶原含量增加、瘢痕形成肺气肿：肺过度膨胀、弹性减退,按累及肺小叶的部位分为小叶中央型，全小叶型及介于两者之间的混合型三类。 小叶中央型：由终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。 全小叶型：是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。 混合型肺气肿：两型同时存在一个肺内,病理生理 早期病变局限于细小气道，仅闭合容积(CV)增大，动态肺顺应性降低，静态肺顺应性增加侵入大气道时，肺通气功能明显障碍，最大通气量(MCV)均降低随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量(RV)及RV/肺总量TLC增加。肺气肿日益加重，产生V/Q失调，使换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症。,临床表现 症状 1.慢性咳嗽，晨间明显，夜间可有阵咳或排痰 2.咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨明显，急性发作期间可成脓性痰 3.气短或呼吸困难，劳累性呼吸困难是COPD的标志性症状 4.喘息和胸闷 特别是重度患者或急性加重时出现喘息 5.晚期可有体重下降，食欲减退等,临床表现 体征：视诊： 桶状胸，部分呼吸变浅，频率加快触诊： 双侧语颤减弱叩诊： 肺部过清音，心界缩小，肺下届和肝浊音界下降听诊： 呼吸音减弱，呼气延长，可闻及湿性啰音和/或干性啰音,实验室和其他检查肺功能检查：判断气流受限的 主要客观指标1.第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)是评价气流受限的敏感指标2.第一秒呼气容积/预计百分比(FEV1%预计值）为评估COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限3.肺总量、功能残气量、残气量增高，活性降低，表明肺过度充气，有参考价值,胸部X线检查：COPD早期胸片可以无变化，以后可以出现肺纹理增粗、紊乱等非特异该表，对其诊断特异性价值不高，主要为排它性的诊断胸部CT：不作为COPD的常规检查血气分析：对发生低氧血症、酸碱失衡、以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值血常规：合并感染，外周血白细胞增高痰培养,诊断 根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部X线表现肺功能的检查一般可以明确诊断。,诊断和严重程度分级不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件吸入支气管舒张药后FEV1/FVC80%预计值,有或无慢性咳嗽2级 FEV1/FVC70% ，50%FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽3级FEV1/FVC70% ，30%FEV150%预计值，有或无慢性咳嗽4级FEV1/FVC70% ，FEV130%预计值，或FEV150%预计值伴慢性咳嗽,鉴别诊断支气管哮喘 ：年龄，过敏史，气流受限可逆，经治疗缓解或自行缓解支气管扩张 ：反复咳嗽可痰，反复咯血，脓性痰，肺部固定湿性啰音肺结核 ：午后低热，乏力，盗汗，痰查抗酸杆菌，胸片支气管肺癌 ：痰中带血，咳嗽性质发生改变，CT发现占位病变，阻塞性肺不张、阻塞性肺炎，纤维支气管镜，肺活检有助于诊断,并发症一、自发性气胸肺气肿易并发自发性气胸。如有突然加剧的呼吸困难，并伴有明显的胸痛、紫绀，听诊时呼吸音减弱或消失，叩诊时鼓音调，应考虑气胸存在，通过X线检查，可明确诊断。二、慢性呼吸衰竭呼常在COPD急性发作时发生，症状明显加重，发生低氧血症和()高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳储留的临床表现三、慢性肺原性心脏病,治疗 治疗的目的在于改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。为此，就应注意解除气道阻塞中的可逆因素；控制咳嗽和痰液的生成；消除和预防气道感染；控制各种可加矫治的合并症，如动脉低氧血症和血管方面的问题；避免吸烟和其他气道刺激物、麻醉和镇静剂、非必需的手术或所有可能加重本病的因素；解除患者常伴有的精神焦虑和忧郁。,一.稳定期治疗教育和劝导患者戒烟支气管舒张药 2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、茶碱药祛痰药糖皮质激素 对重度和极重度患者，反复加重的患者，吸入糖皮质激素与长效2肾上腺素受体激动剂长期家庭氧疗,二急性加重期治疗确定急性加重期的原因及病情严重程度据病情严重程度决定门诊或住院治疗支气管舒张药