早产儿出院随访

早产儿随访,湖北黄石妇幼保健院新生儿科 程红斌,早产儿出院后的管理随访，是我国早产儿管理与发达国家存在的主要差距之一。,一、早产儿随访目的检查NICU的工作质量近几年NICU的水平提高，早产儿的存活率提高但不能反映NICU的工作质量，如早产儿ROP 的发生率、脑瘫的发生率需要观察出院后早产儿各种后遗症的发生率早产儿随访门诊主要工作之一即是早期发现 神经系统后遗症，早期治疗,一、早产儿随访目的,对早产儿疾病继续给予治疗、早期干预满足临床研究工作的需要 早产儿领域的临床研究，随访是必不可少的一项研究手段培训医务人员和临床教学 早产儿随访门诊是培养从事发育儿科学人才的最好场所保障医疗安全,二、 随访计划,出院前制定随访计划 根据早产儿出院时的情况及家庭情况制定向家长解释随访的重要性，取得家长的理解 与配合随访本由负责随访的医生保管,三、 随访计划安排,（一）、常规工作询问间歇期的生活情况、病史一般测量：包括体重、身长、头围、胸围体格检查，包括神经系统检查 随访频度,三、 随访计划安排,随访频度第一次随访一般于出院后第周进行第一年每个月一次第二年每个月一次以后每年一次至岁足时为止随访频度视具体情况而定,三、 随访计划安排,随访频度6个月前每月一次6个月后每2月一次,三、 随访计划安排,（二）、智力测定由专业人员18-24个月时进行，岁时再测,三、 随访计划安排,脑发育的评价影像学检查对脑发育的评价脑容积的大小脑沟回的形态脑整体影响背景,三、 随访计划安排,2个指标可反映脑容积的大小脑横径：在冠状面第三脑室层面双外侧裂连 线延长至颅骨内板的总长度，体现了脑额、 顶、颞叶的发育额叶厚度：冠状面侧脑室前角层面，两侧脑室间 胼胝体中点垂直向上至额叶边缘的长度， 体现脑额叶的发育严重脑损伤的新生儿在生后3、6个月时，闹的体积 明显缩小,三、 随访计划安排,脑发育的评价脑功能检查对脑发育的评价 脑电生理 脑电图 诱发电位-视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位 近红外光谱技术对脑发育的评价,三、 随访计划安排,颅脑超声图及描记：颅内出血及HIE者应定期检查。脑电图：有惊厥史者应定期检查。听力：早产儿应常规进行听力筛查。眼科检查：包括眼球运动、眼底检查、及屈光检查。胸部光摄片：有BPD者每个月一次，直至正常,四、随访计划的实施,（一）、人员配备新生儿专科门诊负责随访，每周3-5个半天固定的全日制随访门诊医生有一定新生儿临床经验的主治以上医师并熟悉小儿神经检查、智力测验、儿童保健、和儿童心理业务,四、随访计划的实施,（一）、人员配备随访门诊设在儿童保健中心或由新生儿科医生负责门诊随访规模较大的新生儿随访中心区域医疗中心与社区医生共同完成,四、随访计划的实施,（二）、随访人员的专业结构新生儿专家 儿科医师 小儿神经发育专科医师听力师、眼科医师发音和语言专家营养师康复治疗师小儿外科医师,四、随访计划的实施,（三）、工作制度详细填写父母亲姓名、工作单位、家庭地址、邮政编码及联系电话出院时交给家长出院小结和注明新生儿第一次随访时间和地点,四、随访计划的实施,（三）、工作制度对随访的早产儿建立档案，专人负责对专业人员进行培训，建立早产儿随访网络并进行业务交流区域新生儿急救中心定期对基层社区进行巡访，了解随访问题并作业务指导,五、随访内容,（一）、生长问题早产儿有较多的生长问题，应按照校正胎龄 对其进行评估早产儿生长发育在婴幼儿期存在一种缓慢的 “追赶”趋势,澳大利亚追踪73例早产儿心身发育趋势、1-9岁显示生长水平较低,受影响最大的为体重,身高次之头围最小学习困难者:38.5%有行为问题者:21%,昆明医学院:对47例低体重儿进行了3 年体格发育随访,结果显示婴幼儿期低出生体重儿生长发育速度较正常儿快早产低体重儿较足月小样儿快到2岁左右，早产儿体重、身长和头围达正常儿水平足月小样儿直到3岁各项指标仍低于正常儿,早产组与对照组体格发育指标的比较( .x s)组别 n 身高( cm) 体重( kg) 头围( cm) 胸围( cm)EPB 40 91. 1 14. 7 12. 6 3. 6 48. 0 2. 7 49. 6 3. 7对照-1 40 96. 3 13. 8 14. 9 3. 9 49. 2 1. 8 50. 7 3. 6t值 8. 531 10. 078 4. 598 4. 662MPB 66 89. 7 13. 8 12. 2 3. 3 47. 6 2. 8 49. 3 4. 0对照-2 66 96. 0 14. 0 14. 8 3. 8 49. 0 1. 8 50. 6 3. 4u值 11. 668 12. 825 7. 454 7. 294合计:早产106 90. 2 14. 1 12. 3 3. 4 47. 8 2. 8 49. 4 3. 8对照106 96. 14 13. 8 14. 9 3. 8 49. 1 1. 8 50. 7 3. 4u值 14. 428 16. 286 8. 687 8. 619EPB组对照为对照组- 1,MPB 组对照称为对照组- 2;P 01001,早产儿组与对照组儿童头围随年龄的变化趋势,评估,健康适于胎龄的早产儿其生长速度与足月儿在宫内 同龄时的生长速度相同早产儿在生后第一年内的身长受到的影响较体重为小体重增加不足常见于喂养不足、洗手不良、或有疾病 存在体重增加过快很少由于喂养过多，肯呢个与心衰有关头围过大应注意脑积水，过小则可能与围产期严重的 窒息或先天性感染有关,五、随访内容,（2）、神经系统问题重大缺陷: 脑瘫、 脑积水、 癫痫。轻微缺陷： 不同程度的功能损害，但无明显残疾。WHO关于（impairment, disability, handicap）的定义Impairment(损害): 结构、心理/生理的异常。Disability(伤残）：由于损害而丧失正常的生活能力。Handicap(障碍）：由于伤残导致的社会生活不利。,早产儿脑损伤发生率：33.7% 不同胎龄、体重脑损伤发生率(%) HIE ICH HIE ICH 28W 18.2 5.6 1000g 28.8 7.128w 19.0 7.1 1000g 18.5 6.43236w 18.7 2.8 1500g 18.5 3.1 2500g 17.1 2.1 中国当代儿科杂志,2005,7(1):2528,癫痫的发病率占活产儿的0.2-0.8%多数是由窒息、脑缺氧缺血引起应进行脑电图检查，指导抗痉治疗,福建泉州市儿童医院:十年随访852例HIE 后遗症发生率重度 60.7%中度 45%轻度 0%早产儿预后较差中度预后不良: 37%重度预后不良: 100%,早产儿颅内出血及脑室周围白质软化的超声检查筛查对象: 体重低于1500克者 胎龄小于34周使用过机械通气者检查时间：于出生后13天710天2128天有PVL者每月一次,（三）、视觉问题,1、眼肌不协调、折射误差、早产儿ROP、持续性眼球震颤、注视不能、持续性斜视。2、筛查标准：,对出生体重2000g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；首次检查应在生后46周或矫正胎龄32周开始。 -检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。,3、眼底检查方法：（1）、新生儿医生负责提前1小时用复方托品酰胺眼水散瞳至6mm以上。检查前给予镇静。有经验的眼底病医生检查眼底（2）、检查方法：开睑器开睑，以间接检眼镜全面检查眼底，极周边视网膜可配合压迫法。4、近2年来我院ROP筛查情况,2007-2009年新生儿ROP筛查结果汇总,年份 筛查人数 阳性人数 确诊人数 阳性率 2007 53 13 13 24.52% 2008 50 1 1 2% 2009 9 0 0 0 合计 112 14 14 12.5%,（四）、听觉问题,1、新生儿听力障碍发生率国外:0.1%0.3%北京海淀区:0.60%广东省妇幼:0.4%南京妇幼:0.2%出生体重小于1000克听力障碍发生率:6%12%。,2、早期听力检测和干预步骤新生儿听力筛查未通过筛查者转诊听力学家及耳鼻喉，进行全面的听力学评估和医学评估，确诊有无听力损害及程度。对确诊为听力损害的婴儿，立即进行干预。,3、听力损害的干预方法包括对家庭的宣传、教育、提供专门针对语言发育的信息。听力学康复（绝大多数双耳听力损失的小儿得益于针对个人的声放大设备和感觉装置）。医学的干预（包括取出耵聍、处理滲出性中耳炎，乃至听力重建手术和人工耳蜗植入）,4、新生儿听力筛查方法行为观察法脑干听觉诱发电位法ABR(Auditory brain stem)耳声发射法OAE(Otoacoustic emission),自治区人民医院新生儿耳声发射筛查结果汇总,年限 筛查人数 阳性人数 确诊人数 阳性率 2001-2004 1145 270 2 1.7 2005-2008 3564 570 6 1.6 合计 4709 840 8 1.7,5、听力障碍高危因素听力下降家族史胎儿期病毒感染史先天畸形及综合征出生体重低于1500g严重黄疸细菌性脑膜炎严重窒息,（五）、 呼吸问题高危儿机械通气后常见的呼吸问题: 浆液性中耳炎、传导性耳聋、喉、气管疤痕狭窄、喉、气管、支气管炎、慢性肺部疾病中国医大随访28例机械通气者:，75% 3岁内反复呼吸道感染、肺炎发生率:36.6%、BPD发生率:10%。,（六）、 早产儿贫血生理性红细胞生成素分泌不足、医源性、维生素E缺乏、铁缺乏、混合因素（七）、容貌及体格缺陷,长期的鼻气管插管:鼻翼疤痕,软骨丧失,鼻中隔糜烂；口腔长期