中心静脉导管相关性感染控制

中心静脉导管相关性感染控制,2017/12/10,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,内容,四、现状及危害,三、原因及危险因素,二、诊 断,一、背景及概念,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 30 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并发症 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）,一、背景及概念,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、背景及概念,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,二、诊 断,1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 。,2、临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明 ：放置锁骨下静脉导管21）,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,解读：为什么“不需常规更换”,常规更换导管并不能减少感染并发症更换导管可引起机械并发症,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中心静脉导管更换的指征,五、预防与监测,当导管穿刺点出现脓性分泌物时更换，穿刺点周围红斑不是导管更换的指征当导管可疑为病人脓毒血症的来源当导管是在紧急情况下插管，未严格遵守无菌操作，且能安全地更换者股静脉插管超过48小时能安全更换者 摘自美国的ICU教材第三版,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,预防CRBSI的指引,置管时：（一）严格的手卫生措施（二）置管时无菌屏障最大化（三）碘酒和酒精消毒皮肤并待自然风干（四）选择插管部位（尽可能选锁骨下静脉，避免使用股静脉）（五）根据导管的用途选择适当的导管材料（如抗感染导管）,五、预防与监测,集束化管理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,肥皂和水洗手含酒精的消毒液(ABHR)三前后：接触穿刺点前后置管、更换导管、接触前后维护导管-更换敷料前后在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。,五、预防与监测,（一）手卫生,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,（一）手卫生,容易产生遗漏,手掌,手背,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,（二）最大无菌屏障,在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（三）皮肤消毒,皮肤消毒剂的选择2%碘酒和75%酒精擦干会影响消毒剂的效果消毒范围：CVC20cm*20cmPICC10cm*15cm,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（四）穿刺点的选择,充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生安全性：穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,不同插管部位的比较,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,置管部位解剖图,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,尽量使用锁骨下静脉,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（五）抗菌药/消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC,五、预防与监测,洗必泰/磺胺嘧啶银,利福平/米诺霉素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,预防CRBSI的指引,导管维护时：1、每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管2、注射前彻底清洁和消毒导管注射端口3、保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道，尽可能减少导管连接点,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,导管维护时：4、用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换1次/7天，当敷料污染、松脱或卷边时，需及时更换。纱布敷料每1次/2天5、更换敷料时，使用75%的酒精和安尔碘消毒皮肤各3次，每次消毒自然待干，消毒范围大于敷料面积6、每班评估感染迹象或者危险因素7、进行CRBSI目标性监测。,预防CRBSI的指引,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,导管的维护,更换输液器1/日，有可见血栓随时更换，血制品和营养液输入完毕及时更换冲管：盐水冲管2-3次/天连接输液管处用无菌治疗巾或纱布包裹，减少污染机会,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,留置导管的必要性评估,外周静脉不能耐受的药物： TPN、化疗药物、血管活性药物、万古霉素、抗真菌药物、高渗药物、pH9或24小时后出现发热等感染表现，体温385；导管尖端和血液培养或成对血培养(即分别经CVC导管、对侧肢体外周静脉采血)均培养出同种细菌，并除外其他部位的感染，拔管后体温恢复。,CRBSI监测流程,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,CRBSI的判断方法,根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法保留导管：外周静脉血1份，中心静脉导管血1份拔除导管: 2个不同部位的外周静脉血和导管尖端5cm,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,你认为对吗？为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：,A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,血培养标本的留取,在患者寒颤或发热时采血手清洁：无明显污染使用速干乙醇消毒液洗手血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 s抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60s采血量：每瓶10毫升,五、预防与监测,经导管抽取血液标本，需要对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊，以减少血液培养的污染机会导管血和外周血等量同时抽取，时间差5分钟定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行导管定量与半定量培养的区别,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,保留导管者结果的判断,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,已拔除导管结果的判断,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,感染监测日志,备注：同一病人带有两个以上导管按1个导管日计算,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,感染率和使用率的计算,CRBSI感染率CRBSI感染例数 /同期导管日数 1000中心静脉导管使用率=导管留置日数/ 同期患者住院日 100%,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中心静脉导管插管检查表,操作者： 日期和时间：操作前：1 手卫生2 插管部位的清洁和消毒3 最大的无菌屏障：帽子、口罩、无菌隔离衣、无菌手套、大的无菌铺巾操作期间：1操作者保持无菌区域无菌2协助者戴帽子和口罩，并适时戴无菌手套3无菌敷料的应用,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,深静脉导管维护单的使用,插管日期和部位穿刺点周围情况穿刺点情况导管外露长度是否发热是否血栓形成血培养结果并发症的处理,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,感染过程监测表,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,数据的整理、分析及反馈,专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据每3个月对监测指标进行小结，并及时反馈，提出整改意见将本单位相关感染率与全国医院感染监