新生儿复苏

新生儿复苏,2016.9丰泽,窒息是导致新生儿死亡、脑瘫及智力障碍的主要原因之一WHO2005年：每年400万死亡新生儿中100万死于新生儿窒息，窒息致死率占25%,窒息的概述,HIE中国发生率,HIE发生率 发达国家：13 /1000 个活产婴儿；发展中国家：510 / 1000 个活产婴儿; (中国6/1000 )WHO 数据 2012指出生后窒息占中国新生儿死因的 65.6/1000 (新生儿死亡率8.7/1000)中国HIE 患病例数5万 -10万,中国新生儿复苏项目,2004 年建立新生儿复苏项目 2004-2010年项目进行了第一个周期 2011-2015年成为第二个周期 全国培训参与分娩的医务人员（产科大夫、儿科大夫、助产士等）16万余人,背 景,新生儿复苏指南,1987年美国儿科学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，每5年修订1次2010年美国儿科学会和心脏学会在此基础上修订2005年指南（Pediatrics 2010;126:e1400-e1413），2011年出版新生儿复苏教材第六版,背 景,国内实施策略,2011年修订了我国的新生儿复苏指南（2011年制定），并在中华围产学杂志等杂志发表,背 景,窒息的概述及原理,新生儿窒息往往是胎儿宫内窘迫的延续,新生儿窒息是指生后分钟内 无自主呼吸或未能建立规律呼吸 而导致低氧血症和混合性酸中毒,窒息的概述及原理,目前争议,欧美国家使用的窒息诊断标准出生后超过5min Apgar评分仍为03分严重的代谢性或混合性酸中毒，脐动脉血PH值7.0早期出现神经系统症状出现多脏器功能障碍以上条件必须同时具备,复苏起点,明确可致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重胎儿窘迫表现（胎心100次/min，持续5min以上和/或 羊水度污染）或在分娩中明显窒息史出生时有重度窒息史。Apgar评分3分，并延迟5min时仍5分，和/或出生时动脉血气pH7.00,国内：,国内：,出生不久出现神经系统症状，并持续24h以上， 意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷） 肌张力改变（增高或减弱） 原始反射异常（吸允、拥抱反射减弱或消失），惊厥，脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应 迟钝或消失）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐以及宫内感染、遗传代谢病和其他先天疾病引起的脑损伤,Apgar评分历史回顾,Apgar评分由Dr.Virginca Apgar在1949年发明研究出来，用于快速评估新生儿出生后一般状况的方法，其创新点在于，归纳临床医生可快速识别正常存在与否的五项临床指标，并加以量化，每项2分总分10分，以得分高低评价新生儿出生后的状况该项研究成果于1953年正式发表,Apgar评分与窒息,Apgar教授在发明Apgar评分初始，仅是作为出生后新生儿一般状况评价所采取的量化评分研究其评分与新生儿近期和远期死亡率关系0-2分的新生儿死亡率为14%7-10分的死亡率低0.13%,产儿科医生对Apgar的分歧,Apgar评分存在不客观因素，都是回顾性的（很少在复苏现场应用钟表及到达1分钟和5分钟时停顿下来认真仔细的评分）Apgar评分的五项指标中，除心率和无呼吸是客观指标外，脉搏血氧监护仪，其余3项半都有主观因素存在，存在产儿科争议的空间,肌张力：被Apgar评分认为最简单标准，但也是最容易产生分歧和不一致的评判指标皮肤颜色,Apgar评分存在的误差,Apgar评分与复苏的关系美国医师学会明确指出，Apgar评分不能用来指导复苏，因其不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策目前复苏已完全不依据Apgar评分或不依据任何窒息诊断，复苏人员决不能拘于Apgar评分和窒息诊断，而延误复苏,目前争议,新流程图“快速评估”部分的改变快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项,快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“羊水清吗？”如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率100次/min，（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪,2010新指南变更要点,强调脉搏氧饱和度仪的应用 -当预期要进行复苏、给予正压通气、持续气道正压通气、紫绀持续及给氧时都推荐应用脉搏氧饱和度仪强调了压力计的应用-所有自动充气式气囊将要求安装压力计以监护正压通气，保证通气适当,2010新指南变更要点,复苏时正压通气给氧复苏开始时，用空气提高新生儿生存率足月儿：开始复苏时最好用空气，而非纯氧给氧浓度调整：根据氧饱和度,用空氧混合仪低浓度氧复苏90 s后，心动过缓(心率60次min)，氧浓度应增至100，直到心率恢复正常胎龄2000 g或胎龄34周的新生儿气管插管正压通气的替代物流程图的改变：简化快速评估，初步复苏后只评估心率和呼吸，肤色不再作为进行正压通气的指标，但要进行氧饱和度监测,2010新指南变更要点,国内实施策略：2011年中国新生儿复苏指南,2011年5月我国新生儿复苏项目专家组参考国际的新指南和共识，结合我国国情，修订了我国的新生儿复苏指南，提出我们的实施策略，制定了我国的新流程图,关于指南流程图的修改,快速评估仍为4项（足月吗？羊水清吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？）初步复苏后不再评估肤色及常压给氧，如果新生儿建立呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道，氧饱和度监测，可给CPAP。但考虑到我国国情，如医院没有CPAP，可考虑常压给氧。改为“可给CPAP或常压给氧”,复苏流程、复苏技术,新生儿复苏流程图,新生儿复苏2010版流程分解,提供保温，清理气道拭干全身，给予刺激,否,HR100,呼吸暂停或喘息样呼吸？,呼吸困难或持续紫绀,30秒,SpO2监测,否,否,是,清理气道SpO2监测考虑CPAP,60秒,是否足月？有呼吸或哭声？肌张力好？,常规医护保持体温清理气道（prn)拭干,是，母婴同室,出生,新生儿复苏2010版流程分解,流程图特点(1),“ABC三步曲” 每步只占30秒,“快”,流程图特点(2),“序” 先A再B 后C 最后D “未插管不按压” 未通气做胸外按压毫无价值！ “未按压不给药” 无有效通气及循环时用药 犹如“鞭打疲马”！,流程图特点(3),评 价 婴 儿 出 生 后 反 应,保暖、开放气道（头后仰）、清理气道、擦干身体、刺激呼吸,气囊面罩气管插管,胸外按压,用药,D,A,B,C,“倒金字塔”,100,10,通气,1,“EDA循环”,流程图特点(3),复苏流程,保暖将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾,复苏技术,A (Aairway) 通畅气道 复苏流程,复苏技术,保持呼吸道通畅,体位正确,清理呼吸道,AIRWAY,B (Breath) 诱发呼吸 复苏流程,复苏技术,刺激呼吸,AIRWAY,常压给氧 加热并湿化 气流 5 L/min 提供足够的氧气直到新生儿肤色红润,复苏技术,BREATH,使用空氧混合器及氧饱和度监护仪选用空气和纯氧之间的氧浓度进行正压通气，但尚无研究证明使用何种特定的氧浓度最为适宜,复苏流程,BREATH,调节氧浓度以使氧饱和度逐渐增至90，当氧饱和度超过95时则下调氧浓度若心率不能较快地达到100次/分以上，应纠正任何通气问题并使用纯氧,复苏流程,BREATH,复苏技术,BREATH,正压人工呼吸 使用气囊面罩加压通气或气管插管加压通气 呼吸频率：4060次/分 挤压节率：快压慢放“嘭嚓嚓”三步舞曲 可以感受肺顺应性 放置胃管以减轻胃扩张,喉罩通气 在新生儿复苏中的应用和评价,操作相对简单，容易掌握在较重窒息患儿中使用效果优于面罩可在一定程度上替代气管插管,复苏技术,气管插管,型号 (mm) 体重 孕周 (内径) (g) (wks) 2.5 1000 28 3.0 1000 - 2000 28 - 34 3.5 2000 - 3000 34 - 38 3.5 - 4.0 3000 38,复苏流程,C (Circulation)维持循环 复苏流程,胸外心脏按压： 按压胸骨下三分之一段、闭开剑突 拇指按压胸骨、其余手指支撑背部 压力必须用在胸骨上 按压的深度应为前后胸直径1/3左右 下压的时长短于松开的时长,复苏技术,CIRCULATION,胸外心脏按压与通气配合4个动作1个周期、应耗时约2s每分钟应有120个动作（90次按压和30次呼吸）,复苏技术,CIRCULATION,两位复苏医生无须过多相互兼顾，因在各自频率都快时也难以兼顾，通常按压时间不会很长，多在数十秒和数分钟内，但通气时间则会长得多,很少需要用药，呼吸兴奋剂、25%和50%葡萄糖已废止,复苏技术,DRUG,1：10000 肾上腺素： a.静脉给药（首选）： 一旦建立静脉通路应选择静脉途径给药 每次0.010.03mg/kg b.气管内给药：需要远高于常规推荐剂量才能起作用 0.1mg/kg,新指南和教材关于肾上腺素的应用,即使进行了有效的正压通气和胸外按压心率仍60次/分，应给肾上腺素刺激心脏,正确握持喉镜摆正体位鼻吸气位,复苏技术,气管插管,气管插管,复苏技术,气管插管,复苏技术,巧用左小指,推-镜片入口时推开下颌靠-之后靠在下颌稳住左手按-镜片到位上提时小指下按环状软骨 (喉结处)才能充分暴露声门摸-插管后于胸骨上切迹摸到管端表明 位置正确(近气管中点),气管插管注意点小结,鼻吸气位 经鼻-“拉杆”通过鼻腔 正确持镜 双手协作 找“小尾巴” 翘“小尾巴”“开门” -巧用左小指,复苏技术,新生儿复苏中可能发生的特殊问题及处理,1. 无法进行有效通气2. 有效通气后心率和氧合仍无法改善3. 心率和氧合（或肤色）恢复，但自主呼吸不能建立，或不哭，或哭声差,1.无法进行有效通气,面罩大小不正确、面罩密封不好(Mask)气道不通畅 气囊故障（漏气）、通气压力不足 若20s-30s内仍无改进，应气管插管,1.无法进行有效通气,先天性肺炎、肺发育不成熟或发育不全先天性后鼻孔闭锁口腔气道Pierre Robin综合症俯卧，插鼻咽管气道狭窄或闭锁插管扩展，气管切开先天性膈疝气管插管，插胃管引流气胸、胸腔积液穿刺引流,2. 有效通气后心率和氧合仍无法改善,氧浓度不足？提高吸入浓度（至100%）循环不足？确保胸外按压的有效性，使用肾上腺素，以及生理盐水扩容只要心率不足60次/分，胸外按压和人工通气就必须持续不断，同时积极查找原因，对因治疗如果心率恢复，但血氧饱和度持续低，应排查严重的肺动脉高压、肺部疾病、以及青紫型先心,3. 心率和氧合恢复，但自主呼吸不能建立,严重酸中毒脑损伤除外母亲使用药物所致中枢抑制新生儿应在有效呼吸支持下尽早转送NICU进一步检查和治疗,复苏的取舍,无需