心电图常规知识

常见心电图基础知识 克州人民医院 心功能科,一、目的：通过学习基本掌握心电图的电极安装及操作要求、熟识心电图P-QRS-T波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下坚实基础。二、内容：心电图电极安装及操作要求、心电图P-QRS-T波的命名、测量， 正常或异常电轴偏移，正常或异常QRS波形态、时限、电压，正常或异常Q波，ST段抬高或压低，正常或异常T波、U波等图像。三、重点为：P、QRS、T、U波什么是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义。,前言：心电图在临床应用已有一百多年历史，它的临床价值显得越来越重要。12导联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图，然后再做其他检查与处理，个别病人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因此，临床医护人员必须掌握好这门知识。主要用图片解释常见心电图基础知识。,一、心电图导联安装、记录 图形命名、测量及描述,肢导联连接示意图标准导联I ： 左上肢接正极，右上肢接负极。 aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。 标准导联II ：左下肢接正极，右上肢接负极。 aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。标准导联III ：左下肢接正极，左上肢接负极。 aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。,胸导联连接示意图V1导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。 V2导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：正极放在V2V4导联连线中点。V4导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上V5导联：正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联：正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。附加导联：V3R-V6R分别放在右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导联电极分别放在左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平线交点上。,严格按操作规程操作，常规心电图必须记录标准12个导联，每个导联记录不少于3个完整的P-QRS-T波群，心律失常时用II或V1导联延长记录10-15秒或更长。使用自动记录与分析的12导联心电图机的，有心律失常者使用节律导联记录1分钟的心电图。急性心肌梗死时，要求常规加做V3R-V5R及V7-V9导联，共18个导联心电图。加做V3R-V5R及V7-V9导联时，用胸导联V1-V3电极分别接V3R、V4R、V5R，用V4-V6电极分别接V7、V8、V9导联。,心电图各波与波段的命名：本图例有三个完整的P、QRS、T波群。其中两个分别做了标志。最容易认的是电压最高的是R波，其前负向的小波为Q波，其后负向的小波为S波。Q波、R波及S波三个合称QRS波，是心室除极形成的综合波。QRS前低矮的正向波为P波，QRS后时限宽比P波稍高的波是T波。P波起点至Q波起点的时段称P-R间期，P波终点至Q波起点的线段称P-R段，Q波起点至J点的距离是QRS时限，J点到T波起点间的线段称ST段。Q波起点到T波终点的距离称Q-T间期。T波终点到下一个P波的线段称T-P段。,QRS波命名,P-QRS-T波的测量：一般P波电压测量以P波起点为基点，QRS-T波电压测量以Q波起点为基点。P-R间期一般测II、III导联，QRS时限在V1-V3导联测量，Q-T间期在V4导联或T波明显的导联测量。,二、常见心电图图像分析,1. P波：代表心房除极电位变化形态：、aVF、V4V6直立，aVR 倒置时间：0.12s振幅：肢体导联：0.25mV 胸导联：0.2mV,正常窦性P波（窦性P波标准）：1） aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）正常窦性P波还需P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV,胸导0.20mV。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型，峰间距0.04秒，V1导联P波呈正负双向，完全符合此标准，,2. P-R间期：代表心房开始除极至心室开除 极的时间成人：0.120.20s幼儿及心动过速时相应缩短老人及心动过缓时相应延长（0.22s）,P-R间期延长：正常P-R间期在成年人心率70次/分时为0.12-0.20s。当P-R间期0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值也不同,凡P-R间期其最高值0.01s，即属于P-R间期延长。,3. QRS波群：代表心室除极电位变化 时间：0.060.10s 波形和振幅：V1、V2呈rS型 V5、V6呈qR,qRs,Rs,R型 Rv11.0mV,Rv52.5mV V3: R/S1,QRS增宽：完全性左束支阻滞使QRS增宽。本图为典型的完全性左束支阻滞图形，I、aVL、V5、V6导联呈粗钝的R波，V1导联呈rS型，S波明显增宽，QRS 0.16s。R波为主导联ST段压低，T波倒置，以S波为主的导联ST段抬高，T波正向。,QRS增宽：正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.10s(小儿0.04s-0.08s )，当QRS时限0.11s（小儿0.09s）时称QRS增宽，其中0.12s时，称室内传导阻滞,0.11s， 0.12s称室内传导延缓。室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三种。本图为完全性右束支阻滞，QRS 0.14s。,4.Q波：时间0.04s, 振幅1/4 R(aVR除外） V1、V2不应有q波，偶呈QS型 J点：QRS波群终末与ST段起始交接点,J点,J点上移,正常Q波：是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。隔Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外) ，时限约为0.02s，一般情况下RV3(胸导联R波递减或丢失)。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此次相同。,异常Q波2：本图II、III、aVF导联Q波时限0.05s 0.06s ，电压1/4R，伴粗钝切迹。V1呈rS型，V2导联r波消失，呈QS型，V3-V6导联均呈qrS型，其Q波均1/4R，虽Q波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常Q波。,5. ST段：心室缓慢复极 ST段下移不应超过0.05mV ST段抬高在V1,V2不超过0.3mV, 在V3不超过0.5mV 在V4V6与肢导不超过0.1mV,正常ST段:正常ST段多呈略上斜形,终末部分与T波常分界不清，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段压低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本图V2、V3导ST段上斜抬高达0.3mV。,心绞痛时ST段呈水平型压低图：心绞痛时ST段改变特征是：心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低，绞痛过后恢复正常或原有ST段压者，绞痛时ST段压低更明显，绞痛过后恢复绞痛前水平。个别绞痛时ST段抬高，绞痛过后恢复正常。本图为动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，MV5通道的ST段呈略下斜型压低0.25mV，MaVF呈水平型压低0.1mV。,近水平型ST段压低：近水平型ST压低又称近似缺血型压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角0.075mV时可能异常。本图近水平型ST段压低在J点0.08秒处压低幅度均大于0.075mV。除有近水平型压低外尚有上斜型ST段压低。上斜型ST段压低在J点0.08秒处压低大于0.1mV。,下斜型ST段压低：下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90,一般伴T波倒置，如T波正向，即为鱼钩型ST段压低。本图II、III、aVF、V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低0.10.2mV，伴T波倒置，I、V3导联呈水平型压低0.050.15mV 。,ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。本图为急性心肌梗死第三天，多数导联的波呈Q型，其中VV导联呈典型的弓背型向上抬高0.0.mV，同时伴轻度T波倒置。,ST段近水平型抬高：近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型。本图是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3导联呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5则呈凹面抬高0.3- 0.1mV 。,上斜型ST段抬高：正常人ST段抬高小于0.1mV, V1-V3导联可达0.10.3mV，但伴巨大T波或R波递减或递增不足时要排除心肌梗死。本图V1-V6导联ST段上斜型抬高0.151.0mV，I、aVL上斜抬高0.15mV，伴V2-V4导联有电压大于1.5mV的巨大T波，且III、aVF呈下斜型压低，故考虑超急性广泛前壁心肌梗死所致。,下斜型ST段抬高1：主要见于右胸导联早期复极综合征及急性前间壁心肌梗死。本图为右胸导联早期复极综合征上1、2肋间V1-V3导联。上1肋间V1、V2导联与上2肋间V1-V3导联均为下斜型ST段抬高，此特征称Brugada波。上1肋间V3导联则为凹面向上型ST段抬高，易与急性前间壁心肌梗死混淆。区别点是局限于V1-V3导联，R波电压正常，无对应面压低。,下斜型或宆窿型 ST段抬高2：此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。V1-V5导联ST段呈典型下斜型抬高，其J点处抬高幅度0.351.5mV，ST段与T波构成宆窿状的单向曲线。,6. T波：心室快速复极 T波方向大多和QRS主波方向一致 ,aVL,aVF,V1V3可向上、下、双向 若V1T波向上，则V2V6T波不应倒置 除,aVL,aVF,V1V3外，T波振幅不低 于同导联R波的1/10,正常T波：（1）aVR导联必需倒置。（2）I、II、V4V6导联应正向并1/10R。（3）V3、aVF导联以R波为主时必须正向。（4）III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。（5）其它：aVL导联如R波0.5mV时，T波应正向1/10R；右侧胸导联T波正向后，其左侧胸导联不能低平、双向及倒置；TITIII、TV6TV1。（6）允许倒置的T波，深度0.5-0.6mV。肢导联正向T波一般0.5mV-0.6mV，胸导联正向T波电压应在1.0-1.5mV内,但V1不应超过0.4mV。正常T波要符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。,T波改变:本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。,T波改变:本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向， R波为主的导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。,巨大倒置T波：本图为急性外伤性心肌梗死 图V2-V5导联T波深度倒置，呈顶尖、两肢对称，其中V3、V4导联倒置深度达1.8 2.0 mV，符合冠状T波诊断标准。,三、常见病分析,正常心电图，P波规律出现，P-P间隔大致相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，I、II、aVF导联P波直立，在aVR倒置，正常窦性心律时心率在60-100次/分,窦性心动过速(sinus tachycardia) 窦性心率100次/分,一、心 律 失 常,窦性心动过缓(sinus bradycardia) 窦性心动过缓0.12s,室性早搏,室早（成对）,室早（二联律）,室早连发（短阵室速）,房性早搏（二联律）,房性三联律,房性二联律,心肌梗死的图形演变及分期 1. 超急期：数分钟至数小时，T波高耸，ST段斜型抬高 2. 急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬高，出现异 常Q波。随后ST段逐渐下降，T波开始倒置 3. 亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒的T波 逐渐变浅，坏死型Q波持续存在 4. 陈旧期：36个月之后，ST段和T波恢复正常或倒置， 残留坏死型Q波,二、心 肌 梗 死,心肌梗死的图形演变及分期图形,超急期,急性期,亚急性期,陈旧期,急性下壁后壁心肌梗死,广泛前壁心肌梗死亚急性期,三、心房扑动(AF),1.P波消失，代以形态和间距相同，