腹部损伤

第 十 六 章腹部损伤病人的护理,各种致伤因素作用于腹部，造成腹壁、腹内脏器或组织的损伤。,病因,外力因素开放性腹部损伤多由火器或锐器所致。闭合性腹部损伤多由钝性暴力，以及高空坠落、爆炸、冲击波等间接外力所致。,内在因素肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，易破裂上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损。空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂,病 因,临床表现,临床表现,实质性脏器损伤 1)腹腔内或腹膜后出血：为主要表现。严重时出现失血性休克。2)腹痛、腹膜刺激征：腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹膜刺激征不严重。肝胰破裂时，胆汁和胰液进入腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现剧烈疼痛和明显的腹膜炎症状和体征。,临床表现,【辅助检查】,【辅助检查】,。,实质与空腔,【处理原则】,1. 急救处理 首先处理对生命威胁最大的损伤。对最危急的病例，首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤无上述情况，则立即处理腹部创伤。实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急,【处理原则】,2. 非手术治疗 适应证暂时不能确定有无内脏损伤者诊断明确，轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者血流动力学稳定、收缩压90mmHg、心率100次/分无腹膜炎体征未发现其他脏器的合并伤,【处理原则】,治疗措施密切观察病情变化输血、输液，防治休克应用抗生素禁饮食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压对腹部损伤较严重的病人，在非手术治疗的同时做好手术前准备,【处理原则】,3. 手术治疗 适应症已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗,【处理原则】,在观察期间出现以下情况时，应及时行手术探查全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升腹部平片膈下见游离气体红细胞计数进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降经积极抗休克治疗情况不见好转或继续恶化腹腔穿刺抽得气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物胃肠道出血不易控制,【处理原则】,手术方式：剖腹探查全面探查、止血、修补、切除引流有关病灶及清除腹腔内残留液体胶管引流双套管负压吸引,常见护理诊断,体液不足疼痛潜在并发症恐惧,【护理措施】,【辅助检查】,B超、CT检查可明确脾破裂程度，后者更为精确。,脾破裂切除标本,脾破裂CT检查,【处理原则】,1.非手术治疗 无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗2.手术治疗 非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术保留脾脏手术：生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除术等脾切除术：在小儿，有脾切除后凶险性感染的危险,【临床表现】,出血量较大者可出现出血性休克，肝被膜下破裂也可能转为真性破裂而导致腹腔内出血肝破裂可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更明显肝破裂后的血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿,【辅助检查】,B超、CT检查可明确肝破裂的程度，后者更有诊断意义。,肝被膜下破裂,【处理原则】,1. 非手术治疗 生命体征稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗,【处理原则】,2. 手术治疗 下例情况要立即手术治疗：失血量超过全身血容量的40非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征仍不稳定肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗手术方法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法等,三、胰腺损伤,胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的l%2损伤的原因主要是在上腹部强力挤压胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，损伤早期不易发现损伤后常并发胰液漏或胰瘘，因胰液侵蚀性强，又影响消化功能胰腺损伤者的病死率高达20左右,【临床表现】,胰腺损伤后，胰液经网膜孔进入腹腔，致弥漫性腹膜炎，出现上腹部压痛和腹肌紧张部分病人伴有肩部放射痛若未及时发现并处理，漏出的胰液被局限在网膜囊内，日久可形成胰腺假性囊肿,【辅助检查】,腹腔液和血清淀粉酶升高 对诊断有一定参考价值，并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔也可有类似表现B超 可发现胰腺周围积血、积液CT扫描 能显示胰腺轮廓是否完整，有助于胰腺损伤的诊断,【处理原则】,高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗原则是全面探查，彻底清创、止血，制止胰液外漏及处理合并伤根据胰腺受损的部位和程度选择不同的手术方式，包括胰腺缝合修补术、部分切除术、远端与空肠Roux-Y吻合术等,四、胃、十二指肠和小肠损伤,胃损伤 很少累及胃，偶而发生在胃膨胀时上腹部或下胸部的穿透伤则可能导致胃损伤,常伴有肝、脾、横膈及胰等损伤胃镜检查或吞入锐利异物也可引起穿孔，很少见十二指肠损伤 发生率较低，占腹外伤的3.7%5多见于十二指肠第二、三部小肠占据中下腹的大部分空间，受伤的机会比较多,【临床表现】,1. 胃损伤 损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，其症状和体征不典型全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物,【临床表现】,2. 十二指肠损伤 腹腔内的十二指肠损伤后可早期引起腹膜炎，有明显的腹膜刺激征损伤发生在腹膜后早期常无明显症状和体征以后可因气体、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散引起严重的腹膜后感染，出现右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重 、右上腹及右腰部有明显固定压痛等,【临床表现】,3. 小肠破裂可在早期即产生明显的腹膜炎，诊断多不困难；部分小肠裂口不大或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能无弥漫性腹膜炎的表现只有少数病人有气腹,【辅助检查】,腹部X线 早期检查对胃损伤及十二指肠损伤的诊断有帮助CT 胃管内注入水溶性碘剂、同时注射造影剂行CT检查对十二指肠损伤的诊断也有帮助,【处理原则】,胃损伤 一般裂口可直接缝合，若广泛损伤宜行部分切除术,【处理原则】,2. 十二指肠损伤 手术方式包括十二指肠破裂口修补或破裂口与空肠吻合；完全断裂时，可闭合断端，另作胃空肠吻合术术后应将胃肠减压管置于十二指肠上段。腹膜后破裂者，需在修补处附近放置引流物,【处理原则】,3. 小肠破裂 手术方式以简单修补为主肠段损伤严重、有多处破裂、大部分或完全断裂以及肠系膜损伤使肠管血供障碍时，应做部分小肠切除吻合术,五、结肠、直肠损伤,结肠损伤的发生率较小肠低直肠上端在盆底腹反折之上，下段在反折之下，上、下段损伤后的表现不同,【临床表现】,结肠破裂 结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎虽出现得较晚，却较严重部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染,【临床表现】,2. 直肠损伤 腹膜反折上的直肠损伤，结肠破裂表现基本相同腹膜反折下的直肠损伤可引起严重的直肠周围感染可有腹膜外表现，血液从肛门排出若会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放性伤口与直肠贯通则有粪便从伤口溢出若直肠与膀胱或尿道贯通则尿液中有粪便残渣或尿液从肛门排出直肠指诊可发现直肠内有出血，有时可摸到直肠裂口,【处理原则】,1.结肠损伤 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期结肠切除吻合(限于右半结肠) ，比较严重者宜在修补或吻合近端行造口术，确保肠内容物