内镜下粘膜切除术

内镜下粘膜切除术（EMR）,北京世纪坛医院孟明明,内镜治疗方法的发展,内镜下切除术,息肉切除术粘膜下良性肿瘤切除术早期癌切除术,适应证 上消化道单发或多发性息肉，息肉直径2.5 cm，以有亚蒂或有蒂为宜。 活检病理检查排除恶变者 器械：各种不同规格的圈套器，高频电凝器或氩激光电凝器，注射针和金属止血夹（止血和预防出血）。,内镜下切除术,息肉切除术,息肉切除术操作步骤,内镜下粘膜切除术（EMR）,内镜下粘膜切除术（EMR）,内镜下行黏膜切除，深度可达黏膜下组织，可对黏膜病变进行诊断及治疗,内镜下粘膜切除术（EMR）,适应症直径2cm粘膜下肿瘤无淋巴结转移，浸润度浅的早癌食管-平滑肌瘤，颗粒细胞瘤； 直径不超过3cm的m1m2癌，占全周2/3以下胃-间质瘤； 粘膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌，直径3cm以下有溃疡糜 烂的分化型癌， 2cm以下无溃疡糜烂的未分化型癌结直肠-m或sm癌,EMR术式种类,注射法粘膜切除术,透明帽法粘膜切除术,注射法分片粘膜切除术,透明帽法粘膜切除术,可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。,直肠类癌透明帽切除,透明帽法粘膜切除术,放大观察，接合部有残留腺瘤,透明帽法粘膜切除术,放大观察：残余腺瘤完全凝固,优点简单易行，成功率高对较小平坦型病变一次可切干净对小型粘膜下肿瘤尤为适用无须特殊器材缺点切除深度不易掌握易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险不适于较大病变,透明帽法粘膜切除术,透明帽法粘膜切除术,注射法粘膜切除术,该方法适用于较小的平坦型病变，安全有效，切除LST尤为适用，但难度较大。原理：粘膜下层注入甘油果糖+亚甲蓝，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为隆起型病变）。利用带钩的圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后用PSD切除。（将宽基病变转变成假蒂息肉）。,注射法粘膜切除术,注射法粘膜切除术,优点损伤小，适用于结肠各部位的病变；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对小型平坦型病变可一次切除干净；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；切下标本电凝损伤小，便于病理观察。缺点操作难度较大需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）不适于较大病变,注射法粘膜切除术,进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；进针深度：以进至粘膜下为最佳；甘油果糖+亚甲蓝注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一般注射2-5ml液体即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,适用于较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理。,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,EPMR术后一月复查，见原病变残基形成一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰。,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,EMR并发症,出血穿孔,受内镜下可切除组织大小的限制（2cm）如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除；分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残留切口边缘的电凝使得术后病理分析困难注射针针头有可能把肿瘤细胞带至更深层,注射法EMR的不足之处,“水下”粘膜切除术（UEMR）,目的：粘膜下不注射高渗生理盐水或甘油果糖切除较大无蒂息肉，评估可行性及结果设计：前瞻性观察研究干预：整个切除过程是完全在浸满水的肠腔中，经15mm“鸭嘴”型圈套器套住病变将其切除主要观察结果：有无完全切除，出血，穿孔，息肉电凝切术后综合征，残留或复发腺瘤。,“Underwater” EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video) GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 75, No. 5 : 2012,研究对象,60名患有大的无蒂结直肠息肉需经内镜治疗的患者纳入标准： （1）无蒂息肉的病变，厚度小于最大宽度的一半 （2）曾活检为良性的腺瘤 （3）在高清晰度的大肠镜检查观察无恶性病变征象（溃疡，出血，硬结，工藤腺管开口V） （4）大小等于或大于2厘米。,术前准备,器械：高清晰度单孔道辅助注水结肠镜，透明帽，圈套器，一个12 MHz的导管超声小探头签署知情同意书全麻下操作，左侧卧位,操作过程,抽气：找到病变，将所在肠腔内气体抽空注水：500毫升1 L的无菌水，完全填充管腔水下超声：12 MHz的导管超声探头（微探头），明确肿瘤起源层次及浸润程度,操作过程,观察腺瘤边缘：高清晰窄带成像（NBI）APC标记：在息肉边界与正常粘膜交界约1cm处，以 APC探针尖标记圈套息肉 (1)圈套器打开到最大 (2)假蒂息肉 扭转及按压技术使 息肉形成皱褶集中， 圈套APC标记点及在 内的息肉，收紧,操作过程,切除息肉追加切除： 残余小于5mm用热活检，残余边缘用 APC电灼切除底部观察：有无露出血管，有则追加APC,操作过程,回收标本：测量大小，固定3个月后复查结肠镜：观察手术创面，在手术疤痕处发现任何可疑复发或残留腺瘤组织进行活检,结果,并发症：急性出血（24H内）、迟发性出血、息肉切除综合征、穿孔60名患者的息肉完整切除，术后54人(90%)完成随访 27%患者需要钛夹夹闭创面 3名患者迟发性出血，且不需要干预 1例延手术瘢痕边缘有1个小于5mm腺瘤（原息肉为大小约8cm，环直肠周1/2）,EMR方法对比,常规EMR “水下”EMR 打气，将肠腔撑开 打水，抽气，缩小肠腔 腹胀 不腹胀 肠壁张力大，变薄 肠壁张力小，形成皱褶 易圈套住固有肌层 “浮力”作用，将粘膜与固有 电凝电切时产生大量 肌层更好的分开 的烟，温度高 图像效果增强，腺瘤与正 常组织对比度增强，灵敏 度提高 无烟，有散热效果，防止 更深肌层的烧伤,并发症处理的对比,常规E