浅谈超声内镜对胰腺肿瘤早期诊断的进展.doc

浅谈近年来，由于医学影像学技术的不断发展，胰腺肿瘤的诊断水平有了一定的提高，但早期诊断仍有一定困难。随着腔内超声，如胰管内超声(intraductal ultrasonography，idus)、超声内镜检查术(endoscopic ultrasonography,eus)、超声内镜引导下的细针穿刺术(eus-guided fine-needle aspiration,eus-引导下fna)及三维腔内超声(3-dimensional idus,3d-idus)、彩色多普勒腔内超声(color doppler eus,ecdus)的出现，大大提高了胰腺肿瘤的早期诊断正确率。本文综合有关文献，就腔内超声对胰腺肿瘤早期诊断的价值作一评估。 1.eus对胰腺肿瘤的早期诊断 eus对胰腺癌的早期诊断：胰腺癌在eus声像图上多表现为低回声的实质性肿块伴周围正常结构层次的破坏，内部可见不规则的斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙不规则，典型者呈火焰状1；而小胰癌在eus声像图上亦多表现为低回声，但大多内部回声规则，边缘不清。nakaizumi等2报道eus诊断胰腺癌明显优于体表b超(us)及ct，经手术证实诊断正确率分别为95%，78%，65%。病灶小于2.0cm的7例(88%)，us检查出5例(63%)，而ct仅检查出3例(38%)。可见病灶直径越小，胰腺癌越早期者eus越显示其优越性。所检出的病灶直径小于2.0cm的7例小胰癌的eus声像图71%表现为低回声，29%为等回声；57%内部回声规则，57%肿块边缘不清。furukawa等3报道对31例直径小于2.0cm的小胰癌的诊断中，eus的准确率为73.7%，较us，ct高(均为64.5%)。究其原因，us受腹壁脂肪、胃肠积气影响而显示不清；ct扫描因为小于2.0cm的小胰癌一般不引起胰腺外形的改变而检出率较低。 eus能显示胰实质或胰管系统内5mm大小的肿块，敏感性很高，且能显示小胰癌的淋巴管转移。palazzo等4报道eus对胰腺癌侵犯门静脉的诊断明显优于ct及us，敏感性分别为100%，71%，17%。而nakaizumi等2认为eus诊断胰腺癌侵犯门静脉和脾静脉的敏感性在病灶小于3.0cm时为92%，100%，要优于病灶直径大于3.0cm时的60%，57%)。 肿瘤形成性胰腺炎是胰腺炎的一个少见类型，易与胰腺癌混淆，但eus对胰腺炎患者胰腺中异常的肿块有很高的敏感性。barthet等5报道对85例可疑并发胰腺癌的胰腺炎患者行eus检查，其中5例阳性，临床上都有黄疸、消瘦，腹部平片上有钙化点，其中3例经组织学证实为胰腺癌，表现为低回声灶，边缘不规则，粗糙，钙化点局限在低回声周围；2例为假阳性，其余80例经随访没有胰腺癌的发生。eus诊断肿瘤形成性胰腺炎总敏感性为100%，但其阳性预期值较低，仅为60%。 eus对胰岛细胞瘤的早期诊断：胰岛细胞瘤系来源于胰岛b细胞的肿瘤，可分布于整个胰腺，通常直径小于2.0cm。us，ct及mri由于分辨率的限制往往不能早期发现及定位诊断，但eus却有其优越之处。有报道在ct及us均为阴性而eus有80%的阳性率。胰岛细胞瘤在eus声像图上表现为低回声团块；诸家报道它的诊断正确率在57%到90%之间，与肿瘤的位置大小有关。shumacher等6报道14例胰岛细胞瘤，6例位于胰头，检出5例(83%)；8例位于胰尾，只检出3例(37%)。其中瘤体最小的仅为0.95cm1.1cm。 2.idus对胰腺肿瘤的早期诊断 idus对胰腺癌的早期诊断：胰腺癌在30mhzidus的超声图像一般分为两型；一为分化较好的管状腺癌，表现为低回声灶，外伴强回声区，正常胰实质图像消失；二为乳头状腺癌，表现为胰管内病灶呈高回声，胰实质正常网状图像存在。idus能准确地探及小胰腺癌的位置及大小，明显优于us、ct和erp等。furukawa等7报道20例胰腺癌中乳头状腺癌2例，us、ct和erp均未能检出，而idus则清晰地显示肿瘤位置、大小及胰管内扩散的程度；而对于3例直径小于2.0cm的管状腺癌，us无一显像，ct发现1例，erp发现2例，而eus及idus均全部显像。直径大于2.0cm的肿瘤中，几种方法的敏感性较为接近 ，分别为100%，80%，80%，93%，100%。idus对引起主胰管局部狭窄的胰腺癌的诊断也明显优于eus、ct、erp。furukawa8报道其敏感性、特异性分别为idus(100%，91.7%)、eus(92.9%，66.7%)、ct(64.3%，66.7%)、erp(85.7%，58.3%)。 idus对粘液囊腺瘤的早期诊断：粘液囊腺瘤分主胰管型和分枝胰管型，前者为扩张的主胰管伴乳头状瘤，后者为扩张的主胰管伴囊肿形成。由于粘液囊腺瘤的胰管内充满粘液，故us、ct、erp及eus难以准确判断肿瘤的范围和评价其恶性程度，但idus能直接插入胰管而不会受其影响，能准确反映肿瘤大小及其对胰实质的侵犯。taki9等报道66例粘液囊腺瘤中56例为分支胰管型，在idus图形上表现为不规则无回声区取代正常网状结构，部分肿瘤的囊壁上有高回声结节，此结节可作为手术的指征；32例手术病理证实囊腺瘤15例，其中13例为idus所检出；胰腺癌3例则全部诊断正确，敏感性和特异性分别为(87%、100%)，(100%、100%)，idus对该高回声结节的敏感性和特异性均达100%，而eus仅仅为(47.2%、72.7%)。 idus对胰岛细胞瘤的早期诊断：idus对胰岛细胞瘤也有特征性的声像图，表现为主胰管周围散在的局限性微小高回声团块，yasuda等10报道7例胰岛细胞瘤，直径均小于2.0cm。3例位于胰头，检出3例(100%)；4例位于胰尾，检出3例(75%)。idus均能对其准确定位并能对胰腺部分切除的可能性作出相应的评价。 3.eus-引导下fna对胰腺肿瘤的早期诊断 eus-引导下fna正越来越多地应用胰腺肿瘤的诊断，它不仅准确、安全而且经济。chang等11报道47例因无痛性梗阻性黄疸，或上腹痛伴体重减轻，或自发性腹膜炎而怀疑胰腺癌经eus检查发现有团块影者行eus-引导下fna检查，结果全部穿刺成功，100%有足够的样本，经病理检查胰腺癌25例，胰岛细胞瘤1例，淋巴瘤1例，10例有不典型细胞增生，10例无恶性细胞。该检查对胰腺肿瘤的敏感性、特异性、阳性预计值分别为64%、100%、100%、16%；仅一例出现发热(2%)。kenneth等12报道44例患者行eus-引导下fna检查，其敏感性、特异性、准确性分别为92%、100%、95%，结果27%患者避免手术，57%患者避免更深入的检查或治疗，68%改变临床决定。 4.ecdus对胰腺肿瘤的早期诊断 ecdus是将eus与彩色多普勒超声技术相结合的一项新技术，能描出肿瘤内部及其毗邻血管的血流，对肿瘤的大小、性质、侵犯周围脏器的情况作出评价。富山等13报道94例胰腺肿瘤行ecdus检查，发现对胰腺内分泌肿瘤的血流描出率达100%；而肿瘤形成性胰腺炎及浆液囊腺瘤的血流描出率较低，仅为66.6%；胰腺癌则更低，仅为37%。ecdus在对内分泌肿瘤的诊断中，敏感性、特异性均较cdus、ct、erp高，分别为ecdus(100%、100%)，cdus(86%、29%)，ct(71%、71%)，erp(0、0)。 5.三维腔内超声对胰腺肿瘤的早期诊断 随着超声技术日臻完善，利用先进电脑软件可对腔内超声提供的声像信息进行三维影像重建，重建图像清晰直观立体感强，较易确定病变的形态特征，各结构的空间位置关系，浸润程度，扩散方向等等，为胰腺肿瘤早期诊断开辟了更广阔的天地。 参考文献 1陈灏珠主编.实用内科学(第十版).北京，人民卫生出版社，1997.11421144 2nakaizumi a,uehara h,lishi h,et al.endoscopic ultrasonography in diagnosis and staging of pancreatic cancer.digestive diseases and sience,1995,40(3):696700 ; 3furukawa h,tatsuta m,ohigashi h et al.the pancreas,biology,pathobiology and diseases.cancer,1996,75:986990 4palazzo l,roseau g,gayet b,et al.eus in the diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma.endoscopy,1993,25:143150 5barthet m,portal i,boujaoude j et al.eus diagnosis of pancreatic cancer complicating chronic pancreatitis.endoscopy,1996,28:487491 6shumacher b,lubke j,frieling t,et spective study on the detection of insulinomas by eus.endoscopy,1996,28:273276 7furukawa t,tsukamoto y,naitoh y,et al.evaluation of intraductal ultrosonography in the diagnosis of pancreatic cancer.endoscopy,1993,25:577581 8furukawa t,tsukamoty y,naitoh y,et al.differential diagnosis between benign and malignant localized stenosis of the main pancreatic duct by idus.am j gastroenteral,1994,89(11):20382041 9taki t,goto h,naitoh y,et al.diagnosis of mucin-producing tumor of the pancreas with an intraductal ultrasonographic system.j ult med,1997,16:16 10yasuda k,mukai h,furukawa t,et raductal ultrasonography of the pancreas development and clinical potential.endoscopy,1997,29(6)：561569 11chang m.endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of malignant pancreatic&n bsp;lesions.endoscopy,1997,29(9)：854858 12kenneth j,chang md,nguyen p,et al.th