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休克SHOCK 南方医科大学附属南方医院急诊外科李晓强 第一章概述 休克 SHOCK cboc对休克的认识 表征水平 循环水平 微循环水平1743 创伤危重临床状态原意为震荡 打击1895年 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏细速 尿少 淡漠低血压1899神经冲动学说1910中毒学说 全身血管扩张1st 2nd世界大战 急性循环紊乱 血管扩张 血管收缩药 疗效有限 现今 共同发病环节 交感肾上腺系统强烈兴奋微循环障碍 定义 新版 休克是各种致病因素引起的有效循环血量减少 组织灌流不足 细胞代谢紊乱和功能受损的综合征 重点理解 有效循环血量单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 储存于肝 脾 淋巴血窦的血量不包括停滞于毛细血管中的血量 休克 有效循环血量锐减 有效的心输出量 泵量 充足的血容量外周血管张力 单位时间循环血量 通道容积 抽水机功率灌溉水量灌溉渠容积农田 机体内环境平衡 休克分类一 病因与分类失血性低血容量性血容量锐减 灌溉水量不足 创伤性心源性有效心排出量 泵功率不足 神经源性过敏性良好的外周血管张力 灌溉渠容量增大感染性或受损 休克早期的临床表现及机制致休克的动因交感 肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌心率加快汗腺分中枢神经系统心收缩力加快腹腔内脏 皮肤等泌增加高级部位兴奋小血管强烈收缩腹腔内脏缺血皮肤缺血出汗脉搏细速尿量减少脸色苍白烦躁脉压减少肛温降低四肢冰冷不安 休克的临床表现和程度 休克代偿期 轻度 P100次 分 尿量正常 失血 20 以下 800ML 休克抑制期 中度 P100 120次 分 尿少 失血 20 40 800 1600ML 休克抑制期 重度 P细弱或摸不清 尿少或无尿 失血 40 以上 1600ML 出血量的临床估计 休克指数 脉搏 收缩压 mmHg 正常值0 54休克指数 时失血量约为循环量23 成人1000ml 休克指数1 5时失血量约为循环量33 成人1500ml 休克指数2时失血量约为循环量43 成人2000ml 入院时收缩压 10 7Kpa时 提示失血量 1500ml单侧股骨非开放骨折 500 1000ml典型骨盆骨折无尿路损伤时 1000 1500ml腕骨及胫骨骨折 估计350 500ml 休克的诊断 关键是早期及时注意 大量失血 失液 严重损伤 严重感染警惕休克发生若出现精神兴奋 烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏快 脉压差变小 尿量减少 呼吸快等情况休克发生 休克的监测 一 一般监测1 精神状态2 肢体温度 色泽3 血压 收缩压 12KPa 90mmHg 脉压 2 67KPa 20mmHg 4 休克指数 脉率 收缩压 以mmHg计算 指数 0 5 无休克 1 0 1 5 休克存在 2 0 严重休克 5 尿量 25ml hr 比重增加 肾血管收缩存在 血容量不足 血压正常 尿量少 比重低 急性肾功能衰竭 尿量 30ml hr 休克好转 二 特殊监测1 CVP 影响因素 1 血容量 2 V血管张力 3 右心室排血能力 4 胸腔或心包内压力 5 V回心血量正常值 0 49 0 98KPa 5 10cmH2O 中心静脉压测定 中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或强心药血容量相对过多纠正酸中毒 舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全补液试验或血容量不足 二 特殊监测血乳酸盐测定正常值 2mmol L若乳酸盐浓度 8mmol L 死亡率达100 血乳酸盐水平许多研究表明 血乳酸盐水平与严重休克患者的预后及死亡率密切相关 是一较好的复苏终点标准 Abramson分析了76例创伤患者后发现 复苏24h内乳酸盐水平达正常的 100 存活 24 48h达正常的 78 存活 超过48h的 仅14 存活 休克的治疗治疗原则 1 尽早去除休克病因2 尽快恢复有效循环血量3 纠正微循环障碍4 增进心脏功能和恢复人体的正常代谢 微循环最终是否得到恢复和大循环能否真正得到稳定与预后好坏直接关联 因此 改善微循环是纠正休克极重要的环节 休克的治疗 一 一般紧急措施1 尽快控制活动性大出血2 保证呼吸道通畅3 采用抗休克体位15 2020 304 止痛5 保暖 但不加温6 吸氧 休克的治疗 二 补充血容量 补充晶体和胶体溶液原则 需什么输什么 缺什么补什么有什么输什么 需多少输多少紧急情况下 首先快速输入2000ml晶体液 同时做好输血的准备 限制葡萄糖液的使用 尽可能使用平衡液而不使用生理盐水 0 9 NaCl 近年来有人主张使用高渗溶液 3 7 5 NaCl 复苏 休克的治疗 三 积极处理原发病由外科疾病引起的休克 多数需要手术处理原发病变 因此 应尽快恢复有效循环血量后 立即施行手术 或在积极抗休克的同时 及时进行手术 四 纠正酸碱平衡失调纠正酸中毒的根本措施是改善组织灌注 碱性药物应在明确代谢性酸中毒和保证通气良好的情况下使用 pH 7 2的酸血症不必使用碱性药物 休克的治疗 五 血管活性药物的应用血压很低 短期内不能扩容使血压恢复 可对症应急临时使用 若容量已经补足 而循环状态仍然不好 血管活性药物的应用则是必要的 六 改善微循环通过以上治疗 微循环障碍一般可得到改善 当出现DIC时 应即用抗凝治疗 休克的治疗 七 皮质类固醇和其它药物的应用皮质类固醇使用大剂量冲击疗法 一般只使用1 2次 不必逐渐减量 用药期间应加强抗生素和胃黏膜保护的治疗 八 其他治疗如ATP 抗氧化剂 纳洛酮以及近年来倡导的钙离子通道阻滞剂等药物的应用 记忆要点 水渠原理 微循环病理生理特点 血管对活性物质的反应特点 出现障碍时导致的变化 据此推导出临床的病理表现 牢记治疗原则 记住关键数据 各类休克的特点及急救 低血容量性休克 Hypovolemicshock 低血容量性休克 常见原因 最具代表性的低血容量休克即急性失血 严重创伤 骨折等所致的外出血和内脏出血 急性胃黏膜病变 溃疡 食道静脉曲张 或动脉瘤破裂等 呼吸道出血 泌尿道出血 妇科出血 腹腔 腹膜后 纵隔 应用抗凝剂后 低血容量性休克 Hipovolemicshock 治疗 参照休克治疗原则 重点是补充血容量和原发病的处理Shoemaker形象地比喻创伤后失血性休克的复苏不仅仅是 黄金1小时 更是 白金10分钟 Stayandtreat 经典复苏问题 stayandtreat 1994Bickell 延迟复苏生存率 立即复苏较高的血压加剧出血较高的血压冲开形成的血栓高容量使血液稀释 降低氧输送和凝血物质 进一步加剧缺氧和凝血障碍死亡三角 高容量导致低温 酸中毒 凝血病 lethaltrial Scoopandrun 2002WHO不能肯定复苏有效完全颠覆传统 审慎2001Robert 是否复苏取决于失血的严重程度1少量不2大出血有限复苏 维持可允许低血压 Treatandrun 2003美加创伤学会复苏的标准和方法 仅对意识恶化 桡动脉脉搏微弱或摸不到的伤员进行复苏少量高渗液体或人工胶体液复苏维持 约80 85 复苏液体选择 晶体液为开始复苏的首选及主要选择 林格 胶体液可在晶体液复苏反应满意时加用优先保用非蛋白类胶体液 万汶 高渗高胶液 HSD 低血容性休克的治疗 一 补充血容量 Hb100g L以上不输血 100 70g L酌情 低于70g L输RBC 二 止血 积极抗休克的同时手术准备 尽早手术止血 三 支持治疗 感染性休克 SepticShock 内毒素 补体 抗体 其他交感神经血管痉挛血管内皮细胞损伤全身炎症反应微循环障碍 代谢紊乱 MODS MOSF 感染患者有下列情况需注意发生休克 年老体衰与年幼者原患白血病 恶性肿瘤 肝硬化 糖尿病 尿毒症 烧伤等严重疾病者长期应用皮质激素等免疫抑制剂者感染严重者肺炎累积多叶 菌痢高热神志不清败血症反复寒战持续高热和体温骤降等 感染性休克 SepticShock 一 病因 内毒素性休克二 治疗 一 控制感染1 处理原发感染灶2 合理应用抗生素 足量 有效3 改善病人一般情况 二 补充血容量 五 皮质类固醇的应用 三 纠正酸硷失衡 六 其他治疗 四 血管活性药物的应用 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 体温 38 或90次 分呼吸 20次 分或过度通气 PaCO212 109 L 或10 感染性休克的两种临床表现临床表现冷休克 低排高阻 暖休克 高排低阻 神志躁动 淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白 紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖或干燥CB充盈T延长1 2秒脉搏细速慢 有力脉压 Kpa 4 4尿量 h 25ml 30mlG 杆菌引起G 球菌引起 心源性休克 心排量相对或绝对减少可导致休克原因 心源性休克 鉴别 急性肺动脉栓塞 急性心包填塞 主动脉夹层破裂 快速心律失常 缓慢心律失常 急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 右心室急性心肌梗塞 血管扩张剂 复习题1 何谓休克 2 何谓有效循环血量 维持正常的有效循环血量主要依靠哪三个因素 3 试述休克的病因与分类4 试述休克的临床表现5 休克时肺部微循环