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微创神经外科学 1 微创神经外科学 微骨孔入路 Keyholeapproach 亦称 锁孔入路 神经导航手术 neuronavigation 神经内镜 neuroendoscope 血管内介入治疗放射外科 radiosurgery 分子生物神经外科学相关的显微神经解剖 神经干细胞和医学信息技术等基础研究 2 微创神经外科学的发展史 19世纪末期 神经外科开始从普通外科分离出来 20世纪60年代 神经外科引进显微手术技术 但仍延用传统的开颅手术模式1971年 有人提出微骨孔入路概念 倡导改进传统的开颅手术观念 以充分发挥显微手术微创的优越性 20世纪80年代 显微脑解剖 断层脑神经解剖和以手术显微镜为核心的显微手术设备不断改进 有力地促进了神经外科显微手术水平的发展 现代微创神经外科学要求手术尽量减小对脑的医源性干扰和损伤 最大程度地切除病灶 获得最佳疗效 3 微创神经外科学 神经外科的百年历史经典神经外科classic NS1880 1950显微神经外科Micro NS1950 1990微创神经外科21cn微创神经外科技术平台keyhole颅脑外伤神经导航脑血管病神经内镜脑肿瘤监测技术 微创神经外科技术平台 功能性疾病介入技术脊髓疾病立体定向放射微创神经外科的理念 以最小创伤性操作诊断和治疗颅内疾病 降低手术并发症缩短病人住院时间和康复期 降低医疗费用 微创理念应贯穿在整个医疗活动中 赵继宗 微创神经外科学 4 微创外科的标志 微骨孔入路手术 5 微创外科的标志 微骨孔入路手术 微骨孔入路的优点 小切口小骨窗不影响病人外貌开关颅时间短术中出血少术后并发症的发生率低 微创外科的标志 6 微创外科的标志 微骨孔入路手术 这种入路对颅内病变的定位要求要像钥匙孔一样精确 根据每个病人的具体情况 个体化的设计手术通道直抵脑内病变区域 达到微创手术的目的 最小程度牵拉脑组织是微创技术的关键 脑皮层血管对牵拉址分敏感 当压力超过20mmHg时会严重影响脑血流 导到皮层缺血梗死和脑水肿 术后产生永久性的神经功能损伤如果根据病人的术前神经功能状态 影像学资料 避开重要脑功能区 打开蛛网膜和脑室脑池放出脑脊液 充分利用脑的自然沟裂分离血管神经到达病变区域 就会减少对脑的牵拉 使手术中的医源性脑组织损伤显著降低 7 微创外科的标志 微骨孔入路手术 传统大骨瓣 8 微创外科的标志 微骨孔入路手术 鞍区手术入路为例 9 微创外科的标志 微骨孔入路手术 锁孔技术 传统手术 10 微创外科的标志 微骨孔入路手术 应用微骨孔入路 要求外科医师具有丰富的显微手术临床经验 同时还需要完备的显微手术和微骨孔入路的手术器械 微骨孔入路最适用于脑内病变 如尚无症状的脑肿瘤 动脉瘤等 而不适用于巨大脑动静脉畸形和癫痫手术 但是如果病变比较表浅 则 锁孔 入路就不太适合 如表浅的脑膜瘤 所需要的骨片需要和肿瘤直径一致 11 微创外科的标志 微骨孔入路手术 经眉弓锁孔手术实例图 12 神经导航手术 神经导航手术亦称影像引导 imageguide 或无框架脑立体定位手术 20世纪初 有人利用几何学原理定位颅内病变 期望准确地发现颅内病变 随后 带框架脑立体定向手术用于活检 帕金森病和内放射治疗 病人需配戴框架 操作较复杂且不能实时导航 应用受到限制 20世纪80年代 CT和MRI等影像的数字化 使之可输入计算机 导航手术应运而生 改变了传统开颅手术方式 被广泛应用于颅内肿瘤 脑血管病 血肿和活检等手术 13 神经导航手术的应用价值 1 设计手术入路 术前在工作站获得头皮 病灶 血管和脑室结构三维图像 选择最理想的个体化手术入路 改变了传统开颅入路模式 选择入路原则 非功能区 手术入路最短 尽量利用脑自然沟 裂 缩小皮瓣面积或采用微骨孔入路 减少脑暴露 设计入路还可对年轻医师进行培训 2 准确切除深部病灶 CT和MRI应用 大量无症状颅内深部小病灶被早期发现 传统手术难以准确定位发现 并可能造成严重脑损伤 导航系统对深部小的病变术前精确定位 术中实时引导发现 减少盲目性探查损伤脑组织 降低术后神经功能损伤 3 显示颅内重要结构 开颅手术中 尤其颅底手术 实时了解肿瘤与周围重要神经血管 如脑干 颈内动脉和基底动脉的关系 在切除大脑半球脑膜瘤 胶质瘤和垂体瘤时 探及肿瘤边界 印证切除范围 显示额窦和硬脑膜窦的位置 保证开颅安全 4 脑动静脉畸形和动脉瘤手术中的应用 导航可确定巨大动静脉畸形血管范围 指导沿动静脉畸形边界分离切除 既可避免误入病变大出血 也可防止损伤脑组织 术中导航系统实时提供颈内动脉及 颅神经位置 脑回缩不满意时指导脑室穿刺 协助判断巨大动脉瘤与载瘤动脉关系 保证夹闭动脉时载瘤动脉的安全 5 活检和取颅内异物 该系统定位较带框架者方便 可用于活检 穿刺囊 血 肿 定位取外伤骨 异物 14 神经导航手术 15 神经导航手术 立体定向手术 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 神经导航手术 有框架立体定向手术 36 开放式磁体 室内监视器 红外线立体相机 床旁操纵台 神经导航手术 开放磁共振引导介入手术 37 持针器 示踪器 测针 神经导航手术 开放磁共振引导介入手术 38 39 40 41 42 43 44 神经导航手术存在的问题 脑漂移影响导航效果是仍未完全解决的问题 术中应用超声 开放MRI提供补偿影像可纠正 但需增加设备 操作复杂 另外 导航系统判断胶质瘤切除程度 实际是以术前MRI做为标准 而非病理学切除标准 45 神经内镜 46 神经内镜 20世纪80年代 随着神经内镜的问世以及机械设备的不断完善 采用内镜辅助下显微手术治疗颅内蛛网膜囊肿 脑室内囊性病变 脑实质内囊性病变 经蝶切除鞍内病变 获得了良好疗效 显示了微创神经外科水平的提高 47 神经内镜 神经内镜以其明亮的光线和广角 为微创手术起到辅助作用 颅腔的限制 使开颅手术的视野受到影响 神经内镜为术者扩大了可视范围 更清晰的观察到神经和血管 增加了手术准确性 对生长在神经和血管之间胆脂瘤 常规显微手术无法看到角落里的残留肿瘤 神经内镜弥补了这一缺憾 另外 也可单独使用 进行脑室囊虫摘除 脑室壁穿通 以及调整脑室内分流管位置 48 神经内镜辅助手术特点 1 内镜镜身长 横截面小 适合于在狭长的腔隙 孔道内操作 2 显微镜光源在到达较深的术野时 光亮度已经产生了很大的衰减 而内镜系近距离照明 虽然图像的立体感较显微镜图像略有差距 但是深部术野的清晰程度明显优于手术显微镜 3 内镜视管本身可带有侧方视角 到达病变时可辨认病变内部侧方结构 观察到显微手术盲区的残留肿瘤 引导切除周围病变组织 对手术有指导作用 49 神经内镜 应用神经内镜手术 需要配套以较纤细的 特定形状的 适合深部操作的器械 器械的配套程度及合理程度有时可以对手术术程长短 甚至对手术效果产生很大影响 手术导向和止血也是经常需要解决的问题 神经内镜手术辅助完成立体定向及导航手术 其设备 特别是止血设备有待进一步完善 另外 神经内镜手术术野小 操作空间小 应付手术意外能力差 特别是术区有较多出血时 处理较困难 风险极大 因此 很难单纯应用神经内镜切除颅内肿瘤 目前国外只有经蝶切除鞍结节脑膜瘤的个案报告 应用神经内镜辅助手术时 要求术者首先要具备熟练的显微手术技术 并且接受过良好的内镜操作训练 50 2003年首次引进德国蛇牌脑室镜 51 手术实景 52