病例分享-临床用药分析胰脾外科.ppt

1 病例分享 用药分析 湖南省人民医院药学部黄艾平2016 12 02 2 病例 师x 住院号00585249 男 50岁 汉族 已婚 退休 湖南省长沙市人 因 上腹部疼痛半天 于2016年07月15日19 23自长沙市中医医院转入我院消化科 现病史 患者于半天前无明显诱因后出现上部腹痛 为剑下阵发性胀痛 程度剧烈 无他处放射 与体位无关 有恶心 无明显呕吐 无畏寒 发热 胸闷气促 头晕头痛 腹泻等不适 2016年07月15日 2016年07月15日上午 2016年07月15日19 23 10日体温升高 未测体温 发热时伴有畏寒 寒战 无其他症状 15日至广州番禺区中心医院就诊 转入我院消化科 起病以来 精神一般 未进食 睡眠良好 大便正常 小便正常 体重无明显变化 就诊于长沙市中医医院 诊断为急性胰腺炎 予以抗感染 抑酸 抑酶 补液 止痛等对症治疗 效果不明显 4 既往史 儿时有急性痢疾史 已治愈 有头孢可疑过敏史 否认肝炎 结核 伤寒 疟疾病史 否认 高血压 心脏病 史 否认 糖尿病 脑血管疾病 精神疾病 史 无手术史 外伤史 有输血史 否认食物过敏史 预防接种史不详 5 个人史 婚姻生育史及家族史 个人史 生于出生地 久居本地 否认血吸虫疫水接触史 否认毒物接触史 有长期吸烟 饮酒史 平均40支 天 间断饮酒 平均半两 次 平时生活起居规律 否认冶游史 婚姻生育史 25岁结婚 育有一女 家族史 否认家族性遗传病史 6 入院体格检查 体温 36 0 脉搏 93次 分 呼吸 20次 分 血压 125 86mmHg 发育正常 营养好 神志清楚 精神好 步入病房 自动体位 查体合作 无贫血貌 全身皮肤粘膜无黄染 皮疹及出血点 全身浅表淋巴结未及肿大 7 入院体格检查 头颅无畸形 压痛 包块 颜面无水肿 眼球未见异常 睑结膜未见异常 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 乳突区无压痛 外鼻无畸形 鼻翼无扇动 口唇无紫绀 伸舌居中 咽部无充血 双侧扁桃体无肿大 无脓性分泌物 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 甲状腺无肿大 血管无杂音 气管居中 8 入院体格检查 胸廓对称无畸形 胸骨无压痛 双侧呼吸动度未见异常 语颤未见异常 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音清晰 未闻及干 湿性罗音心前区无隆起 心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0 5cm 无震颤 心浊音界未见异常 心率93次 分 律齐 心音未见异常 无杂音 腹平坦 未见腹壁静脉曲张 未见胃肠型及蠕动波 腹壁软 上腹部有压痛 反跳痛 9 入院体格检查 无肌紧张 腹平坦 无胃肠型及蠕动波 无腹壁静脉曲张 Murphy征阴性 肝肋下未及 脾肋下未及 肝 脾无叩击痛 移动性浊音阴性 听诊肠鸣音正常 5次 分 肛门及外生殖器未见异常 脊柱 四肢无畸形 活动自由 关节无红肿 无杵状指 趾 双下肢无水肿 四肢肌力 肌张力未见异常 双侧肱二 三头肌腱反射正常 双侧膝 跟腱反射正常 克氏征阴性 布氏征阴性 巴彬斯基征阴性 10 辅助检查 2016年7月15日长沙市中医医院胸腹部CT平扫左肺下叶肺大泡形成 急性胰腺炎可能 建议增强扫描 2016年7月15日长沙市中医医院心电图窦性心律非特异性T波异常异常左偏电轴 11 入院诊断 1 急性胰腺炎依据患者急起上腹痛 腹痛较剧烈 体查上腹部压痛 反跳痛 外院CT提示急性胰腺炎 临床诊断成立2 左肺肺大泡依据患者既往吸烟史结合CT结果 诊断成立 12 入院后实验室检查结果 血常规 7 16 白细胞计数12 26 10 9 L 中性粒细胞计数10 62 10 9 L 中性粒细胞百分率86 7 淋巴细胞百分率10 2 单核细胞百分率2 8 血红蛋白173g L 红细胞比容52 9 13 入院后实验室检查结果 血生化示磷2 24mmol L 磷2 24mmol L 淀粉酶1473 5U L 脂肪酶363 2U L 果糖胺3 4347mmol L 总胆固醇15 73mmol L 甘油三脂12 26mmol L 高密度脂蛋白胆固醇0 48mmol L 载脂蛋白B0 44g L 脂蛋白 a320 2mg L 总蛋白92 3g L 球蛋白51 40g L 14 入院后实验室检查结果 谷丙转氨酶99 00U L 谷草转氨酶104 00U L 5 核苷酸酶31 6U L L 乳酸脱氢酶375 8U L 心型肌酸激酶30 8U L 肌红蛋白182 0ng ml 肌钙蛋白0 049ng ml 钠130 2mmol L 氯96 6mmol L ACB63 3U ml 缺血修饰白蛋白86 98U ml 15 入院后处理 消化内科护理常规 二级护理 禁食 陪人陪伴 测P R BPQ8h 完善以下检查 血常规 尿常规 大便常规 OB 电解质 肝功能 肾功能 血糖 血脂 血淀粉酶 心肌酶 凝血功能 输血前常规 C12 心电图 胸腹部平片 C反应蛋白 降钙素原 腹部核磁共振 MRCP等 予醋酸奥曲肽抑酶 泮托拉唑抑酸护胃 复合磷酸氢钾 转化糖电解质营养支持 银杏达莫改善循环 盐酸左氧氟沙星抗感染 盐酸布桂嗪止痛等对症治疗 16 治疗过程 2016 7 15 抗感染 左氧氟沙星盐酸布桂嗪醋酸奥曲肽 泮托拉唑 止痛 抑酸 抑酶 腹痛明显 小便量减少 呼吸困难 考虑急性重症胰腺炎 转入ICU转科诊断 1 急性胰腺炎2 左肺肺大泡 美罗培南1gQ8h抗感染 2016 7 21 8 5 反复低热 血象 降钙素原较前增高 左氧氟沙星已治疗第7天 抗感染效果欠佳 2016 7 17 7 15 7 21 17 18 19 治疗过程 2016 7 22 继续美罗培南抗感染治疗 转回消化一科 2016 8 6 8 5开始突然出现畏寒高热 腹痛 请肝胆外科及肝胆ICU会诊 转入ICU转科诊断 1 急性重症胰腺炎2 肺部感染双侧少量胸腔积液3 腹膜炎 腹腔积液4 脂肪肝 头孢哌酮钠舒巴坦钠2 000gQ8h 8 6 8 7 腹部体征明显 高热 血象高 结合腹部CT考虑胰周积液合并感染 腹痛 腹胀 气促有所缓解 大便通畅 生命体征平稳 奥美拉唑 护胃 还原型谷胱甘肽钠 护肝 左卡尼汀注射液 护肝 生长抑素 抑制消化胰液分泌 补液 维持水电解质酸碱平衡 20 21 22 23 治疗过程 2016 8 7 腹腔脓肿穿刺置管引流 中心静脉穿刺 感染科周鹏主治医师会诊目前诊断考虑 1 脓毒症 2 余同贵科建议 1 追查血培养 引流液等检查结果 2 酌情更改抗生素 24 25 治疗过程 2016 8 7 停用 头孢哌酮钠舒巴坦钠2 000gQ8h 抗感染 改用 注射用亚胺培南西司他丁钠1 000g续滴 抗感染治疗 心率 90 呼吸频率 20 体温 38 复查血象WBC 12 10 12 L 全身炎症反应综合征诊断明确 考虑急性重症胰腺炎并脓毒血症所致可能行大 2016 8 16 予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗10天 但最近3天都有发热 血象较前明显上升 考虑感染控制不佳 加用万古霉素1gQ12h覆盖革兰氏阳性菌抗菌谱 8 7 8 23 8 16 9 7 26 27 治疗过程 2016 8 23 改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2 000gQ8h联合万古霉素抗感染治疗 现已用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗16天 现体温大致正常 2016 8 29 患者出现高热 寒战及呕吐考虑腹部感染控制欠佳 停用头孢哌酮舒巴坦钠改用注射用美罗培南1 000gQ8h抗感染治疗 8 23 8 29 8 29 9 23 28 29 30 治疗过程 2016 9 7 转到胰脾外科转症科诊断 1 急性重症胰腺炎2 胰腺周围 脾胃间隙 双侧肾前间隙 腹膜后脓肿3 肺部感染 双侧少量胸腔积液4 腹膜炎5 脂肪肝6 低钠低氯血症7 中度贫血 转入后诊疗计划 复查相关辅助检查 转科后予禁食 监测生命体征 血糖监测 美罗培南抗感染 双歧杆菌三联活菌调整肠道菌群 补充营养 补钠 补钾 护胃 镇吐等对症支持治疗 患者生命体征基本平稳一般情况可 恢复顺利 31 32 33 治疗过程 2016 9 23 根据药敏结果予以硫酸阿米卡星注射液抗感染治疗 腹腔引流物培养出大肠埃希菌 阿米卡星敏感 2016 9 27 痰培养及鉴定 细菌 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 患者发热 考虑抗生素不敏感 根据药敏试验改美罗培南抗感染 9 23 9 27 9 27 10 19 34 35 36 治疗过程 2016 10 14呼吸内科会诊考虑患者气促查因 心源性 肺源性 建议 1 如病情允许行肺动脉造影检查 可先行胸部X片检查2 完善BNP 心电图 酌情心脏彩超 追血气分析结果 完善痰培养3次 厌 细菌 真菌3次 3 继续目前抗感染治疗 可加强祛痰治疗 4 动态复查血气分析 血常规 ESR CRP PCT 凝血功能等相关检查 5 可予以无创呼吸局辅助通气 若胸部X片无气胸可能 目前双肺呼吸音存在 考虑可能性不大 37 治疗过程 2016 10 14心内科会诊CVP 21cmH2O考虑 气促查因 1 急性肺水肿 2 肺源性 治疗建议 1 心电图 心肌酶 CTnI Pro BNP D2聚体检查 2 可予呋塞米20mg静推 肌钙蛋白无异常 可予5 葡萄糖注射液20ml 西地兰0 4mg静脉推注 可酌情予扩血管药物3 控制入出血量及速度 已执行 继观 治疗过程 2016 10 17患者鲍曼不动杆菌阳性 耐多药 请药学部会诊10 19日17点05分出现寒战 高热 随后最高体温39 4 会诊建议 1 根据CRP TCP 体温 心率 血常规 血培养鲍曼 泛耐 胆汁培养鲍曼 腹腔引流物大肠埃希菌 痰培养肺克 大便涂片显示G 建议 泰能0 5gq8h替加环素50mgq12h 首剂加倍2 急查肝肾功能 CRP TCP 3天后复查再评估3 腹腔灌洗 可以考虑0 9 NS 庆大16万w4 输氧 鲍曼 肺克都是高耗氧耗能5 补充维生素 抗生素使用时间太长 6 积极纠贫血 补蛋白 补充营养 适当利尿 纠电解质 7 肺克 鲍曼引起呼吸窘迫症 导致肺源性心衰8 积极排痰 雾化 暂停止咳药 治疗过程 检查结果回报分析 2016 10 17 40 41 治疗过程 2016 10 20 停美罗培兰 改为注射用亚胺培南西司他丁钠 注射用替加环素二联抗菌治疗 结合患者现感染临床症状较重 结合药学部会诊意见 10 20 10 30 第二天体温恢复正常 心率降至正常 42 2016 10 29药学部会诊胆汁培养铜绿 泛耐 建议 舒普深2 0gq8h 联合阿米卡星0 4gq12h 患者胆汁培养提示绿脓杆菌 结合患者药敏试验 提示阿米卡星敏感 2016 10 31 停用 亚胺培南 停用替加环素改为 阿米卡星0 4gBid 抗感染 10 31 11 17 43 44 45 治疗过程 2016 11 5抢救记录 红细胞计数1 81 10 12 L 血红蛋白51g L 中心静脉压3cmH2O 立即测血压125 72mmHg 心率 109次 分 予以紧急交叉配血 备悬浮红6个单位输血原因 1 肠瘘2 感染3 铜绿 红细胞 血红蛋白 30 特别注意冲洗 0 9 NS 4 NaHco3 46 47 48 治疗过程 2016 11 7 添加头孢哌酮 舒巴坦钠抗感染 患者昨夜低热 且白细胞高 2016 11 17 细菌培养大肠埃希菌 真菌培养大肠埃希菌 药敏试验 舒普深耐药 亚胺培南敏感 根据药敏试验今停舒普深 新加亚胺培南抗感染 11 7 11 16 11 17 11 23 49 50 51 治疗过程 2016 11 23患者现在病情较稳定 因目前主要病情为十二指肠球部 腹腔 结肠瘘 患者及家属要求出院后继续专科治疗 经上级医师查看后同意其出院继续专科治疗1 继续专科治疗2 注意保护左侧腹膜后及右侧髂窝引流管勿脱出 3 完善肺功能检查4注意定期复查血常规 警惕腹腔内出血5 定期引流管冲洗6 定期伤口换药7 定期复查心脏彩超8 不适随诊 52 治疗过程 11 23会诊记录心血管内科医师会诊 查看病人 了解病史后 认为目前诊断考虑 1 同贵科2 窦性心动过速3 心包轻度积液 建议 1随诊2 定期复查心脏彩超 目前积液无需特殊处理 3 完善肺功能 4 加用比索洛尔2 5毫克Qd 注意心率及血压 请示李云峰医师后示 患者明日出院 患者窦性心律过速无明