护理查体

护 理 查 体,护理查体,1、护理查体的目的2、护理查体的基本方法3、护理查体的内容,护理查体的目的,护理查体是指护士通过自己的感觉器官和辅助工具（例如：体温表、听诊器），来发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史做出护理评估，使病人得到行之有效的护理。在护理查体时，护士要对病人关心，体贴，举止端庄，态度认真，以取得病人的信任配合，动作轻柔，尽量减轻病人痛苦，保护病人的隐私。,护理查体的基本方法,查体前准备：1、用物准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤和听诊器2、环境准备：病室，安静温暖、光线适宜，必要时拉帘，保护病人隐私做好遮挡。3、与病人做好解释，防止病人的不安。协助病人取舒适体位。,护理查体的基本方法,视,触,叩,听,嗅,护理查体的基本方法,视诊： 通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。视诊要求在自然光线下，而灯光下不能正确识别黄疸，皮疹和出血点等体征。触诊： 通过手的感觉对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。一般用手的掌面或其尺侧、掌指关节部掌面和手指指腹进行触诊。触诊时要压力适当，由浅入深、先触诊健侧后触诊病侧。叩诊： 用手指叩击病人身体某部的表面，使之产生震动而发出音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊可有实音、浊音、鼓音、清音、过清音。听诊： 直接用耳或借助听诊器听取病人体内有关脏器活动时产生的微弱声音，体件要紧贴被查部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。嗅诊： 一嗅觉辨别发自病人体表、呼吸音、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味、以判断疾病的性质和变化，以及疾病的异常气味之间的关系。顺序：上下，左右，前后,护理查体的内容,1、生命体征T、P、R、BP。2、发育与体形：通常以年龄、智力、和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。3、营养：判断标准：毛发、皮肤、皮下脂肪（前臂的内侧或上臂下1/3北侧）、肌肉（肩胛部、股部）、肋间隙及锁骨上窝的深浅度。4、意识精神状态。5、语调与语态。语言的音调及语言的节奏。6、面容与表情。痛苦、犹豫、焦虑等。特殊面容如：二尖瓣面容。（面色晦暗、口唇轻度发绀、双颊紫红）7、体位。自主体位、被动体位、强迫体位。（心肺功能不全的强迫端坐位、先心病法四的强迫蹲位等）。8、姿势9、步态。蹒跚步佝偻病；醉酒步小脑疾患；慌张步震颤麻痹；剪刀步脑性瘫痪,护理查体内容意识状态,（1）意识评估，意识状态：意识清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。（2）精神状态评估。评估认知、情感、意志、行为等方面。如：错觉、幻觉、情绪不稳、兴奋躁动等。评估患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力判断是否有智能障碍。1415分为正常；813分意识障碍；7分为浅昏迷；5分为中等昏迷；3分为深昏迷。,护理查体内容皮肤检查,1、皮肤的颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失等。2、温度、湿度。3、弹性。4、皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、玫瑰疹（斑疹、颜色鲜红、压之褪色、直径23mm)。5、皮肤或粘膜下出血。直径35mm为紫癜； 小于2mm者为瘀点；大于5mm者为瘀斑。6、蜘蛛痣。皮肤小动脉末端扩张形成。多分布在面、颈、手臂、上臂、前胸、肩部。7、水肿,护理查体内容头部检查,主要为视诊检查。1、头发2、眼：眼睑（下垂、水肿、闭合不能）结膜、眼球（突出、凹陷、眼球震颤）、巩膜、角膜、瞳孔、视力。3、耳：外形、听力、外耳道有无溢液。4、鼻：外形、鼻翼煽动、鼻腔分泌物性质5、口：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、口腔内的特殊气味。,护理查体内容颈部检查,1、视诊：颈部的形态、皮肤、甲状腺的大小及对称性、颈部包块、颈静脉。（正常人坐位及立位时颈静脉常不暴露。平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处。）2、触诊：包块或甲状腺的大小、质地、表面情况等；气管的位置；颈部淋巴结。3、听诊：血管杂音。,护理查体内容胸部检查,1、视诊：胸廓、乳房、肋间隙及锁骨上窝、呼吸运动、呼吸的频率及节律、心前区有无隆起、心尖博动或胸部异常博动点、脊柱形态。2、触诊：胸壁有无压痛、胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感等。3、叩诊：肺部定界、心脏定界。4、听诊：（1）呼吸音及异常呼吸音（哨笛音、哮鸣音、水泡音、捻发音），以此发现气管或者主支气管有无狭窄或阻塞，有无分泌物等影响通气的因素。（2）心音、心率、心律、有无心脏杂音及心包摩擦音等,评估胸廓外形：解开患者上衣，评估患者胸廓外形，观察是否存在桶状胸，胸廓单侧或局限性变形。胸廓前后径与横径之比约为1：1.5。前后径与横径大致相等，胸廓变平，肋间隙增宽饱满称为桶状胸，见于肺气肿患者。胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔巨大肿瘤等。胸廓单侧或局限性凹陷见于肺萎缩、肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等,护理查体肺部,评估呼吸运动,1、观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。2、观察患者呼吸肌的使用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难。 当上呼吸道部分梗阻时，因吸入气流受阻，胸腔内负压增加，可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷（三凹症），此时吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。当下呼吸道狭窄或部分梗阻时，呼吸费力，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。,评估呼吸频率 评估呼吸深度和节律,如果患者呼吸规则，计数1分钟呼吸频率，包括吸气和呼气。如果患者呼吸不规则，则需要计数1分钟以上。如果有呼吸频率增快、减慢或短时的呼吸暂停，须报告医生做进一步的检查,在计数呼吸频率的同时评估患者呼吸深度和节律。 严重代谢性酸中毒患者可出现呼吸深大，频率增快的呼吸，称为Kussmanul呼吸。潮式呼吸或间停呼吸（Biot呼吸）是呼吸中枢严重抑制的表现，常见于颅压增高、糖尿病酮症酸中毒、安眠药中毒等。如果患者出现这两种异常呼吸节律，需要立刻报告医生,评估呼吸音,听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸部到侧胸部及背部，在左右对称部位进行对比。听诊双侧肺部呼吸音，干/湿啰音前，锁骨中线（肺尖）两乳头上方，两乳头下方，第五肋间，肋前线或腋中线，后，肩胛尖区，肩胛下角，肺底（肩胛下角三横指）,听诊部位和顺序,常见异常呼吸音,湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内分泌物，如渗出液，痰液，血液，脓液，黏液等，形成的水泡破裂所产生的声音 局限的湿罗音提示局部有炎症；两肺底湿罗音常见于心功能不全之肺淤血；湿罗音满布两肺野，多见于急性肺水肿，严重的支气管肺炎。干罗音：亦称哮鸣音,是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生旋涡或管腔内粘稠分泌物受震动所致。呼吸音减弱或消失：常见于胸廓活动受限如肋骨骨折，肺不张，肺气肿，胸腔积液，气胸，腹水，腹腔巨大肿瘤等。,评估呼吸道分泌物 评估呼吸系统相关其它指标,询问患者是否有咳嗽，如有咳嗽，是否同时有分泌物。询问并查看患者咳出的分泌物颜色、性状及量。,如果患者存在呼吸困难或其它潜在的呼吸问题，须监测指脉搏氧饱和度、心率和血压，并根据医嘱采集动脉血气标本。,护理查体内容腹部检查,1、视诊：腹部外形（膨隆或凹陷）、腹壁状态（呼吸运动、腹壁皮肤、疝、脐部）、腹壁静脉、蠕动波及胃肠形。2、触诊：最重要。腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部脏器。3、叩诊：移动性浊音、类脊角叩击痛、胆囊区叩击痛、膀胱叩诊。检查脏器的大小、有无叩痛、胃及膀胱的扩大程度、腹腔有无积气、积液和包块等。4、听诊：肠鸣音*肝脏的触诊 正常成人的肝脏一般触不到。当深吸气时在肋弓的下缘可触及肝脏的下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及肝脏下缘多在3cm以内。质地柔软，表面光滑，无压痛。 膀胱的触诊 正常膀胱空虚时不能查到。但当膀胱积尿，充盈胀大时，在下腹正中可触到圆形、具有压痛的弹性肿物。,护理查体内容神经系统的检查,颅神经检查运动功能检查感觉功能检查反射功能检查,颅神经检查,1、特殊感觉神经：嗅神经、视神经、听神经2、运动神经：动眼神经、滑车神经、展神经 （1）主要观察眼裂的大小、有无上眼睑下垂、眼球突出、斜视复视、和眼球震颤。 （2）瞳孔 ：大小、形状、双侧是否等大及边缘是否整齐。3、混合神经：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经。（1）三叉神经受损可产生同侧面部感觉障碍、咀嚼肌瘫痪、张口时下颌向病侧偏移。（2）面神经受损可出现舌前2/3味觉丧失，面部肌肉瘫。（3）舌咽、迷走神经损害会引起发音嘶哑、吞咽困难、咽部感觉丧失、咽反射消失或减弱。,运动功能检查,1、随意运动与肌力。 在意识支配下的动作，功能丧失为瘫痪。令患者作各种动作，检查者用手给以阻力。 肌力的评估采用05级六级分级法评估。0级：完全瘫痪。 1级：肌肉可轻微收缩但不能产生动作。2级：肢体能在床上移动，但不能抗地心引力。3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力而抬离床面。4级：肢体能做抗阻力动作，但力弱。5级：正常肌力2、肌张力：静息状态下的肌肉紧张度。肌张力增强表现为痉挛、强直。3、不随意运动。震颤（静止性震颤、运动性震颤、老年性震颤），舞蹈样动作、手足嘘。4、共济运动。障碍时表现为运动不协调,感觉功能检查,1、浅感觉检查：包括痛觉、温觉、触觉。2、深感觉检查：关节觉、震动觉、位置觉。3、复合感觉：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体辨别觉等。,反射功能检查,1、浅反射：角膜反射（直接反射消失、间接反