多发性骨髓瘤-完整版本.ppt

多发性骨髓瘤 内5贺桂英 multiplemyeloma MM 定义是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤 其特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白 M蛋白 引起骨痛 病理性骨折 造血异常 单克隆球蛋白血症及肾功能受损等一系列临床变化 M蛋白M蛋白是浆细胞单克隆恶性增生所产生的一种大量的异常免疫球蛋白 其本质是一种免疫球蛋白或免疫球蛋白片段 因其多见于多发性骨髓瘤 multiplemyeloma 巨球蛋白血症 macroglobulinemia 及恶性淋巴瘤 malignantlymphoma 都是以M开头的疾病 故称为 M蛋白 4 四肽链结构由两条相同的重链 H 和两条相同的轻链 L 借链间二硫键连接而成 重链根据氨基酸的组成及序列的不同分为五类IgAIgGIgEIgMIgD轻链根据氨基酸的组成及序列不同分两个型 和 病因 MM病因尚未完全明确1 可能与电离辐射 慢性抗原刺激 遗传因素 病毒感染 基因突变有关2 很多化学物质 石棉 砷 杀虫剂 石油化学产品等EB病毒 HHV 8病毒3 染色体畸变 癌基因的激活 主要临床表现 Crab高钙血症 肾功能损害 贫血骨痛 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 骨质破坏 骨痛 骨质疏松 溶骨性破坏 骨折 高钙血症 骨痛为早期主要症状 主要病变在扁骨 胸 肋 锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征 髓外浸润 M蛋白 器官肿大 肝 脾 淋巴结及肾脏等受累器官肿大 髓外骨髓瘤 即侵犯口腔和呼吸道等软组织 神经浸润 M蛋白作用于神经髓鞘 肌无力 麻木 痛性感觉迟钝 浆细胞白血病 外周血浆细胞大于2x109 L 贫血表现 除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外 还与肾功能不全 慢性病性贫血和营养因素等有关 M蛋白引起的全身紊乱 感染 易发生细菌性肺炎和尿路感染 甚至败血症 也可有病毒感染 高粘滞综合征 临床出现头晕 眼花 手足麻木 心绞痛和慢性心功能不全等 出血倾向 原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常 凝血功能障碍 还有血小板减少等 淀粉样变性 舌 腮腺 脾大 皮肤苔藓样变 心脏扩大 肝肾功能损害 肾功能损害 临床出现蛋白尿 管型尿 急性肾衰等 是本病仅次于感染的致死原因 肾功能损害的发生机制是 游离轻链 本周蛋白 和蛋白管型损伤肾小管 高血钙 高尿酸血症等 实验室和其他检查 骨髓象浆细胞 10 并伴有质的改变 可分化良好 但常有原 幼浆细胞 核内可见核仁1 2个 并可见双核或多核浆细胞 M蛋白测定血清蛋白电泳 是确定有无单克隆免疫球蛋白免疫固定电泳 是确定是哪种类型如IgG IgA IgD IgE和轻链 或 型 骨髓涂片 活检血清蛋白电泳免疫固定电泳 2微球蛋白血常规 血沉 C反应蛋白 血钙 血磷 乳酸脱氢酶 尿常规 尿本周蛋白和肾功能X线检查 厚德 至善 求精 图强 实验室和其他检查 实验室和其他检查 血象有正常细胞和正常色素性贫血 血涂片中红细胞有缗钱现象 血沉增快 晚期呈全血细胞减少 若血中浆细胞 2 0 109 L 则称浆细胞白血病 实验室和其他检查 血钙 磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高 晚期肾功能不全出现血磷增高 血尿酸增高血清 2微球蛋白 乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高 常提示预后或预测治疗效果 尿和肾功能检查90 以上尿蛋白增高 约半数尿中本周蛋白阳性 肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高 实验室和其他检查 X线检查溶骨性改变 弥漫性骨质疏松 病理性骨折 骨硬化 极少见 诊断 主要指标 1 骨髓中浆细胞 30 2 活组织检查证实为骨髓瘤3 血清中由M蛋白 IgG 35g L IgA 20g L或尿中本 周蛋白 1g 24h 次要指标 1 骨髓中浆细胞10 30 2血清中由M蛋白 但未达上诉标准 3 出现溶骨性病变4 其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50 至少一个主要指标 一个次要指标 或至少包括次要指标1和2的三条次要指标 骨髓瘤的分型根据血清中的M成分 1 IgG型最多见 占50 60 2 IgA型占15 20 骨髓中可见火焰细胞 3 IgD型此型少见 轻链多为 链4 IgE型此型罕见 轻链多为 链 5 IgM型此型国内很少见 易引起高粘滞综合症 6 轻链型此型占15 20 瘤细胞仅合成和分泌单克隆轻链 不合成相应的重链 分化较差 增殖迅速 骨骼破坏及肾功能损害重 预后差 7 双克隆或多克隆型此型少见常见的类型为IgM与IgG联合 或IgM与IgA联合 常见的为一种类型的轻链8 不分泌型又可分为不合成型和不分泌型 前者瘤细胞无免疫球蛋白的合成 后者瘤细胞有合成但是不分泌出来 骨髓瘤的分期 期 2微球蛋白 3 5mg L白蛋白 3 5g dL 期 介于I期和II期之间 期 2微球蛋白 5 5mg L白蛋白 3 5g dL 鉴别诊断 需与下列疾病鉴别 反应性浆细胞增多 意义未明单克隆免疫球蛋白血症 MGUS 原发性巨球蛋白血症 其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎 结缔组织病 淋巴瘤 白血病等 骨病变需与转移癌 老年性骨质疏松 肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别 治疗 一 化学治疗 PD 硼替佐米1 3mg m2iv ihd1 8 15 22地塞米松40mg m2ivd1 8 15 22 BTD 硼替佐米1 3mg m2iv ihd1 8 15 22地塞米松40mg m2ivd1 8 15 22沙利度胺100 200mgpoqnd1 28 治疗 二 干扰素 宜与化学治疗同时应用 也可用于化疗后的维持治疗 沙利度胺 反应停 有抑制新生血管生长的作用 用法为100 200mg d qn 本药可致畸 妊娠妇女禁用本药 治疗 三 造血干细胞移植有条件者进行同种异基因骨髓移植 目前多采用自体外周血干细胞移植 在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期 其他治疗骨痛 除化疗外 可用帕米磷酸二钠 避免使用非甾体抗炎药 若局部疼痛剧烈 可采用局部放疗 高钙血症 除化疗外 加用降钙素 高粘滞综合征 血浆置换疗法 对肾功能衰竭和感染的治疗 患者王xx 男 79岁 因 胸背痛20 天 入院入院前20 天 患者无明显诱因出现胸背部隐痛不适 无呼吸困难 无咯血 无明显心累 气促 无头昏 头痛 肢体乏力 肢体麻木 偶有咳嗽 咯痰 咯少量白色粘液痰 患者于院外治疗 具体不详 后病情未见明显缓解 胸背部疼痛进行性加重 为求进一步治疗来我院治疗 患者此次患病后精神 食欲差 小便量少 大便正常 体重无明显减轻 查体 T36 5 P56次 分R18次 分P120 80mmHg精神差 轻度贫血貌 双侧睑结膜稍苍白 颈软 气管居中 桶状胸 双肺呼吸音低 双肺闻及湿啰音 心前区无隆起 心率56次 分 心律齐 心音低 P2 A2 心脏各瓣膜区未闻及杂音 未闻及心包摩檫音 腹部平坦 全腹无压痛 反跳痛 无肌紧张 双下肢无水肿 盆骨 胸骨柄无压痛 神经系统查体阴性 辅查SPO297 随机血糖5 6mmol L血常规 WBC7 31x109 L RBC2 1x1012 LHGB64g LPLT55x109 L MCV107 2flMCH34 2pg 网织红细胞计数0 0171x1012 L 血沉105 7mm h 小便常规 尿蛋白3 尿隐血1 尿微量白蛋白 0 15g L 血生化 谷草转氨酶63 3U L 白蛋白32g L 球蛋白 白球比例1 0 肌酐1973 5umol L 尿酸1015 6umol L 钙2 82mmol L 钾5 74mmol L 凝血功能 大便常规未见异常 肿瘤标志物 铁蛋白1383 40ng ml PSA正常 胸部CT 双肺下叶见斑片状影 索条影 结节状影分布 以左肺下叶后基底段为著 纵膈内见淋巴结显示并密度增高 胸椎各椎体骨质增生 未见确切骨质破坏 目前诊断 下一步治疗方案 骨髓涂片 浆细胞异常增生 占ANC62 以原始及幼稚浆细胞增生为主 可见双核 三核 多核及畸形核浆细胞 粒系增生减低占ANC24 早幼粒及以下阶段君可见 以较成熟阶段细胞增生为主 形态大致正常 红系增生减低占ANC4 以中晚幼红细胞增生为主 成熟红细胞大小不均 呈串