肝功储备-学会讲课

肝功能储备的评估现状与进展,天津医科大学三中心临床学院天津市第三中心医院肝内科王凤梅,内 容,肝脏血清生化试验综合评分系统肝脏功能定量试验肝脏体积测量,肝脏合成功能,白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶 凝血因子及凝血酶原时间 蛋白质代谢产物,肝脏转运有机阴离子能力,血清胆红素 胆汁酸 色素清除实验,反应肝细胞损害,ALT(GPT) AST(GOT) AST/ALT比值 酒精肝、药物肝、肝功能衰竭早期、心肌损伤、传染性单核细胞增多症 ADA、LDH等,反应胆汁淤积指标,胆红素、胆汁酸ALP（肝骨肠胎盘） 胆管阻塞，肿瘤高于结石；先天胆道闭锁；肝内胆汁淤积；无黄疸者ALP升高，肝癌？肝内胆汁淤积因素（药物性、自身免疫）-GT（肝胆胰脾肾肠脑肺骨骼肌心肌） 酒精、肿瘤、NASH、胆道梗阻,内 容,肝脏血清生化试验综合评分系统肝脏功能定量试验肝脏体积测量,综合评分系统,CTP分级（Child-Turcotte-Pugh分级）MELD评分（Model for End-Stage Liver Disease）,Child-Turcotte分级,A级：无黄疸、腹水与肝性脑病，白蛋白水平正常，营养状况较好，可以正常工作； B级：介于A组与C组之间； C级：有黄疸、腹水、肝性脑病，甚至昏迷，营养状况较差，白蛋白水平较低。判别指标：白蛋白、腹水、肝性脑病、胆红素、营养状况,Child-Turcotte-Pugh分级,CTP评分： 总分：A级 5-6分 B级 7-9分 C级10-15分 检查项目 分 数 1 2 3肝 性 脑 病（级） 无 1-2 3-4腹 水 无 轻度 中度总胆红素（umol/L） 51凝血酶原时间延长(秒) 6白 蛋 白（g/L） 35 28-35 28,CTP评分的不足之处,(1) CTP使用了腹水、肝性脑病等主观性指标(2) CTP分级仍存在不精确性,CTP分级已不能区分病情的轻重；(3) CTP分级中使用的白蛋白容易受人为等因素的影响;凝血酶原时间不同实验室而差别很大 ;(4) CTP分级狭窄, 尤其是从候选名单上筛选肝移植病人造成困难等;(5)增加D级？Huo TI，et al. Liver Transpl, 2006,12（1）: 65-71,MELD评分,MELD 计算公式：R = 9.6ln (肌酐mg/dl) +3.8ln (胆红素mg/dl) + 11.2ln(INR) +6.4病因,结果取整数。病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0 ,病毒等其他原因肝硬化为1,MELD评分的优点及临床应用,1 终末期肝病患者3个月的病死率：MELD分值40分为71.3%。MELD评分在预测终末期肝病患者的3个月死亡风险优于CTP分级。 2 酒精性肝病的肝脏储备功能MELD评分比CTP分级更有价值.UNOS于2002年2月正式将MELD评分作为成人肝移植的标准: 等级1仍然保留,MELD分值高者优先,对于同一MELD分值则以等待时间为准. 使用MELD标准后患者等待时间较以CTP为标准的时代明显缩短。,MELD评分的不足之处,1 MELD分级中使用的血清肌酐、PT、胆红素等指标易受患者本身其他因素的影响。2 MELD分级中未考虑门脉高压的并发症对患者病情的影响。,内 容,肝脏血清生化试验综合评分系统肝脏功能定量试验肝脏体积测量,肝脏功能定量试验,静脉注射外源性物质以后，只被肝脏清除和代谢，故可被用于量化分析分别代表微粒体（氨基比林、安替比林、咖啡因、利多卡因等）、胞液（半乳糖） 、阴离子分泌（山梨糖醇和ICG）等功能,吲哚菁绿廓清实验,吲哚菁绿（ICG）为一色素，无毒，在血液中牢固与白蛋白结合， 静脉注射时ICG 的特点是全部被肝摄取，不参加肝肠循环。ICG 试验主要反映肝脏的血流情况和肝细胞的阴离子分泌功能。15minICG血中滞留率7.83+/-4.31%，超过10%提示肝功异常。Rotor综合征R15ICG70-80%，而Dubin-Johnson综合征无ICG滞留率回升现象，有助于先天黄疸的鉴别,ICG 试验,在日本进行的有关肝细胞癌的循证研究中，ICGR15 被认为是评价肝功能的B 级指标1。Lau等研究了接受肝切除的127 例患者，14 例（11%）术后死亡。在他们的研究中，ICGR15 是死亡组和非死亡组唯一不同的指标2 。1Makuuchi M, Hepatol Res， 2008. 2 Lau H, Br J Surg, 1997,84（9）:1255-1259,ICG试验曲线,吲哚菁绿15分钟滞留率,我院肝胆外科已对肝脏肿瘤、门脉高压、脾机能亢进患者行ICG检测200余人次。在肝功能Child-Pugh A级 ICGR15m1.2,正常 0.81.2 病理性肝损伤及肝纤维化 0.50.8 Child Pugh A 0.250.5 Child Pugh B 0.150.25 Child Pugh C 0.15,肝功能状况 量化分级,IRIS13C美沙西汀呼气试验能够反应肝细胞损伤情况、肝脏储备、代偿功能,呼气参数与主要肝功能指标间的相关系数 (%)呼气参数 MVmax40 CUM40 CUM120 量化值Child-Pugh -0.524 -0.560 -0.458 -0.555白蛋白 0.130 0.166 0.050 0.160PTA 0.431 0.404 0.389 0.456 总胆红素 -0.408 -0.393 -0.362 -0.380 前白蛋白 0.431 0.421 0.381 0.425 转氨酶 -0.297 -0.227 -0.286 -0.260 肝脏体积 -0.041 -0.176 -0.128 -0.120,刘芳等，世界华人消化杂志，2011，19(2): 186-191,表2 13C-美沙西汀呼气试验与慢性肝功能衰竭患者病死率比较 例数 量化值 CUM120 病死率 B级 15 0.200.03 0.420.16 20.00%C级 37 0.070.04 0.120.07 51.35% P值 0.000 0.001 0.038,结论：量化值及CUM120越低，慢性肝功能衰竭患者预后越差，病死率越高。刘芳等，待发表,IRIS13C美沙西汀呼气试验,即时性准确性数字化早期诊断可重复性无创化，数字化,内 容,肝脏血清生化试验综合评分系统肝脏功能定量试验肝脏体积测量,肝脏体积测量,物理体积的CT/MRI人工测量（全肝全部层面积乘以CT扫描厚度的总和）及三维重建测量。较准确地计算出全肝脏体积、肝脏各区段体积、肝实质体积、肿瘤体积、预计切除肝脏体积、预留肝体积1，Vanden B,et al.Liver Int.2008,28(6):767-780;2，Garcea G et al.Dig. Liver Disease.2009,41（11）：798-806,Tohru Utsunomiya, et al.J Gastroenterol, 3 Dec 2011.epub.,超 声 造 影,Annalisa Berzigotti,et al.J Hepatology,2011,55:307-314,99m Tc-GSA单光子发射型计算机断层显像（SPECT）技术测量功能性肝脏体积,去唾液酸糖蛋白受体仅在肝细胞表面表达。静脉注射的去唾液酸糖蛋白类似物半乳糖化人血清白蛋白(TcGSA)作为配体可以快速与受体结合，然后被肝细胞快速摄取后以游离形式分泌到胆汁中。,Tohru Utsunomiya, et al.J Gastroenterol, 3 Dec 2011.epub,Tc-GSA试验,Morickatsu Yoshid