归档病案无纸化管理制度

归档病案无纸化管理制度一、总则（一）目的为了适应医院信息化发展的需求，规范归档病案无纸化管理工作，提高病案管理效率，保证病案信息的完整性、准确性和安全性，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、病案管理部门以及与病案管理相关的工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，确保病案无纸化管理工作合法合规。2.安全性原则：采取有效措施保障病案电子数据的安全，防止数据丢失、泄露、篡改等情况发生。3.完整性原则：保证病案电子数据的全面、完整，涵盖患者从入院到出院的所有医疗信息。4.便捷性原则：优化流程，提高工作效率，方便医务人员查询、调阅和使用病案信息。二、归档病案无纸化的定义与范围（一）定义归档病案无纸化是指将医院纸质病案经过数字化扫描、处理后，以电子文档的形式进行存储、管理和利用，不再保留纸质病案原件的管理模式。（二）范围1.住院病案：包括住院病历、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录等所有与患者住院诊疗相关的资料。2.急诊留观病案：涵盖急诊留观期间的各项医疗记录。三、职责分工（一）临床科室1.负责本科室病案资料的整理、核对，确保纸质病案内容准确、完整，按照规定时间提交给病案管理部门进行数字化扫描。2.配合病案管理部门完成病案数字化过程中的相关工作，如补充缺失信息、确认扫描内容等。3.在日常医疗工作中，按照无纸化管理要求，正确使用电子病案系统，及时录入、更新患者信息。（二）医技科室1.确保本科室出具的检查检验报告及时、准确地发送至电子病案系统，与临床科室做好信息对接。2.协助临床科室解决检查检验报告在无纸化流转过程中出现的问题。（三）病案管理部门1.制定病案数字化工作计划，组织实施病案的扫描、图像处理、数据录入等工作，确保病案数字化质量。2.负责电子病案的存储、备份、维护和管理，建立健全电子病案索引系统，方便查询和调阅。3.对归档病案无纸化工作进行监督、检查和评估，及时发现并解决存在的问题。4.定期对电子病案数据进行统计分析，为医院管理和临床决策提供数据支持。（四）信息管理部门1.提供病案无纸化管理所需的技术支持，保障电子病案系统的稳定运行。2.负责电子病案存储服务器等硬件设备的维护和管理，确保数据存储安全。3.协助病案管理部门进行数据安全防护，制定数据备份策略和灾难恢复计划。（五）医院管理部门1.负责协调各部门之间的工作，推动归档病案无纸化管理工作的顺利开展。2.对归档病案无纸化管理制度的执行情况进行监督检查，对违反制度的行为进行处理。3.根据医院发展需求，制定相关政策，鼓励和支持无纸化管理工作的持续改进。四、病案数字化流程（一）病案整理1.临床科室在患者出院后[X]个工作日内，对纸质病案进行整理。整理内容包括检查病案首页信息是否完整、准确，各项医疗记录是否按顺序排列，去除重复或无关的纸张等。2.整理后的病案应达到页面清晰、无破损、无污渍，便于扫描和后续处理的要求。（二）病案交接1.临床科室整理好病案后，填写病案交接清单，注明病案号、患者姓名、科室、病案页数等信息，与病案管理部门进行交接。2.病案管理部门接收病案时，应仔细核对交接清单内容与实际病案是否一致，确认无误后双方签字确认。（三）病案扫描1.病案管理部门按照扫描工作计划，对接收的病案进行扫描。扫描分辨率应不低于[X]dpi，确保扫描图像清晰可读。2.扫描过程中应遵循先首页后正文、先正面后反面的顺序，保证图像顺序与病案实际顺序一致。3.对于有特殊要求的病案，如需要彩色扫描的影像资料等，应按照规定进行处理。（四）图像处理1.扫描后的病案图像应进行纠偏、去污、裁剪等处理，提高图像质量。2.对图像进行分类命名，命名规则应简洁明了，便于识别和检索。例如：病案号_年份_月份_日期_类别（如首页、病程记录等）。3.建立图像索引与病案号的对应关系，确保通过病案号能够快速准确地查询到相应的图像。（五）数据录入1.对于病案中的文字信息，应进行准确的数据录入。录入人员应经过专业培训，熟悉病案内容和录入要求，确保录入数据的准确性。2.录入过程中应进行双人核对，录入完成后由另一人对录入数据进行逐页核对，发现错误及时更正。3.数据录入完成后，应与原始纸质病案进行再次核对，确保电子数据与纸质病案内容一致。（六）质量审核1.病案管理部门设立质量审核岗位，对数字化后的病案进行质量审核。审核内容包括图像质量、数据录入准确性、索引建立完整性等。2.质量审核人员应按照审核标准进行逐份审核，发现问题及时反馈给相关责任人进行整改。3.对于审核合格的病案，进行电子病案的归档存储；对于审核不合格的病案，应返回相关责任人重新处理，直至审核通过。五、电子病案存储与管理（一）存储方式1.采用磁盘阵列、磁带库等存储设备，建立异地容灾备份机制，确保电子病案数据的安全性和可靠性。2.存储服务器应具备冗余配置，以防止硬件故障导致数据丢失。（二）存储环境1.存储机房应保持适宜的温度、湿度和洁净度，配备完善的消防、防雷、防静电等设施。2.定期对存储设备进行检查和维护，确保设备运行正常。（三）数据备份1.制定数据备份策略，每天对电子病案数据进行全量备份，每周进行一次增量备份。2.备份数据应存储在异地存储中心，定期进行数据恢复测试，确保备份数据的可用性。（四）电子病案索引管理1.建立完善的电子病案索引系统，包括病案号索引、患者姓名索引、科室索引、时间索引等，方便快速查询和调阅。2.定期对电子病案索引进行维护和更新，确保索引信息的准确性和完整性。（五）访问权限管理1.根据不同人员的工作职责和业务需求，设定电子病案系统的访问权限。例如，临床医生具有查阅、修改本科室患者病案的权限；病案管理人员具有全面管理病案的权限；医院管理人员根据工作需要具有相应的查询权限等。2.严格控制用户账号和密码的管理，定期更换密码，防止账号被盗用。3.对电子病案的访问操作进行记录，包括访问时间、访问人员、访问内容等，以便进行审计和追溯。六、电子病案的查询与调阅（一）查询原则1.遵循合法、合规、必要的原则，严格按照医院规定的权限进行查询。2.查询人员应明确查询目的，不得利用查询权限获取与工作无关的病案信息。（二）查询流程1.查询人员登录电子病案系统，输入查询条件，如病案号、患者姓名等。2.系统根据查询条件进行检索，显示符合条件的病案列表。3.查询人员点击病案列表中的相应病案，即可查看病案详细信息。（三）调阅流程1.因医疗、教学、科研等工作需要调阅电子病案的，调阅人员应填写调阅申请表，注明调阅目的、病案号、调阅期限等信息。2.调阅申请表经所在科室负责人签字同意后，提交病案管理部门审批。3.病案管理部门根据调阅申请表进行审核，批准后为调阅人员提供相应的电子病案调阅权限。4.调阅人员应在规定的调阅期限内归还电子病案调阅权限，调阅期限一般不得超过[X]个工作日，特殊情况需延长的，应重新办理审批手续。（四）打印与复制1.经批准调阅电子病案的人员，如需打印或复制病案资料，应按照医院规定的流程进行操作。2.打印和复制的病案资料应加盖医院病案管理专用章，以确保其有效性。七、数据安全与保密（一）安全防护措施1.信息管理部门负责建立电子病案数据安全防护体系，安装防火墙、入侵检测系统、防病毒软件等安全防护设备。2.定期对电子病案系统进行安全漏洞扫描和修复，确保系统安全稳定运行。3.对存储服务器等关键设备采取物理安全防护措施，如门禁管理、监控系统等。（二）数据加密1.对电子病案数据在传输和存储过程中进行加密处理，采用安全可靠的加密算法，确保数据不被窃取和篡改。2.加密密钥应严格管理，定期更换，防止密钥泄露。（三）人员安全管理1.加强对涉及电子病案管理工作人员的安全意识培训，提高其安全防范能力。2.与工作人员签订保密协议，明确其在数据安全与保密方面的责任和义务。3.对离职人员及时收回其电子病案系统访问权限，删除相关账号信息。（四）保密制度1.严格遵守国家保密法律法规和医院保密制度，对电子病案信息严格保密。2.除法律法规规定和医院授权外，严禁任何单位和个人泄露电子病案内容。3.在使用电子病案过程中，应妥善保管个人账号和密码，防止信息泄露。八、监督与考核（一）监督检查1.医院管理部门定期对归档病案无纸化管理制度的执行情况进行监督检查，检查内容包括病案数字化质量、电子病案存储管理、查询调阅流程、数据安全保密等方面。2.病案管理部门应定期对本科室工作进行自查，及时发现问题并整改。3.对于监督检查中发现的问题，应下达整改通知书，责令相关部门限期整改，并跟踪整改情况。（二）考核评价1.建立归档病案无纸化管理工作考核评价机制，对各临床科室、医技科室、病案管理部门等相关部门进行考核评价。2.考核评价指标包括病案数字化完成率、电子病案质量合格率、查询调阅及时率、数据安全事故发生率等。3.根据考核评价结果，对表现优秀的部门和个人进行表彰和奖励，对未达到要求的部门进行通报批评，并责令其采取措施改进工作。九、培训与宣传（一）培训计划1.病案管理部门会同信息管理部门制定年度培训计划，定期组织相关人员进行归档病案无纸化管理知识和技能培训。2.培训内容包括电子病案系统操作、数字化流程、数据安全保密等方面，培训方式可采用集中授课、现场演示、在线学习等多种形式。（二）培训对象1.临床科室医生、护士、医技科室工作人员等直接参与病案管理和使用的人员。2.病案管理部门、信息管理部门及医院管理部门相关工作人员。（三）宣传推广1.通